麻醉性镇痛药

麻醉性镇痛药的基本知识

任务五麻醉性镇痛药的基本知识

学习目标

知识目标

（1）掌握吗啡、哌替啶的临床应用、不良反应、禁忌证、急性中毒及应用注意；

（2）熟悉芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、罗通定及纳洛酮作用特点和临床应用；

（3）了解癌症患者的“三级止痛阶梯疗法”。

能力目标

（1）能为癌症、创伤等重度疼痛选择合理的镇痛药；

（2）合理运用麻醉性镇痛药，严格掌握适应证，防止不良反应特别是依赖性的产生。

案例引导

患者张某，胆结石手术后每天使用哌替啶（杜冷丁）镇痛，连续使用两周，出院后张某开始出现烦躁不安、失眠、呕吐、腹泻等症状，经诊断，张某已对杜冷丁产生依赖性。

案例分析：本章所阐述的药物绝大部分属于麻醉药品，如吗啡、杜冷丁、美沙酮等，还有少部分属于精神药品，如曲马多。这些药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品；另一方面不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。为加强麻醉药品的管理，国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，于2005年11月1日起实行。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。

镇痛药是一类主要作用于中枢神经系统，在意识清醒的情况下能选择性消除或缓解疼痛而不影响其他感觉（触觉、视觉、听觉）的药物。由于多数药物反复应用易于成瘾，故又称为麻醉性镇痛药。

疼痛是许多疾病的常见症状，是机体受到伤害性刺激产生的一种防御性反应，是伤害性刺激通过传入神经将冲动传至中枢，经大脑皮质综合分析产生的一种感觉。疼痛根据性质可分为锐痛和钝痛两类。锐痛指痛觉和痛反应均比较强烈，持续时间较短，如刺痛、绞痛、灼痛等；钝痛指痛觉和痛反应均比较轻，持续时间较长，如酸痛、胀痛、闷痛。根据疼痛程度还可以分为微痛、轻痛、剧痛等。

剧痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安，而且还会导致生理功能的紊乱，引起失眠，甚至诱发休克而危及生命。镇痛药不仅能够解除病痛，防止休克的发生，同时还可缓解疼痛引起的紧张、不安的情绪。但疼痛的部位及性质是诊断疾病的重要依据，未确诊前不宜轻率使用镇痛药，以免掩盖病情，延误疾病的诊断及治疗。

一、阿片生物碱类镇痛药

阿片（opium）为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含20余种生物碱，其中有药用价值的为吗啡、可待因和罂粟碱等，故将其统称为阿片生物碱。能够与之结合的受体统称为阿片受体。

目前已知的阿片受体主要有μ、κ、δ、σ四种类型，每种受体都有不同的亚型。激动不同部位的阿片受体，产生的作用不同。在丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室和导水管周围的阿片受体，与痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关；边缘系统与蓝板核的阿片受体和情绪、精神活动有关；中脑盖前核的阿片受体与缩瞳有关；延脑孤束核的阿片受体和镇咳、呼吸抑制、外周交感活性降低、胃液分泌有关；脑干极后区、孤束核、迷走神经背核和肠肌中的阿片受体则与吗啡对肠胃活动的影响有关。

吗啡（morphine）

【体内过程】

吗啡口服后胃肠道吸收快，但首过消除明显，生物利用度低，故常采用皮下或肌内注射，作用大约维持4.5h。约1/3能与血浆蛋白结合，游离型吗啡迅速分布于全身，以肺、肝、肾等组织浓度最高。本品脂溶性低，虽仅有少量透过血脑屏障，但足以发挥药理作用。吗啡也可通过胎盘进入胎儿体内。主要在肝内和葡萄糖醛酸结合或脱甲基成为去甲吗啡，绝大多数经肾排泄，少量经胆汁及乳汁排泄。血浆t1/2为2～3h。

【药理作用】

1.中枢神经系统作用

（1）镇痛、镇静吗啡具有强大的镇痛作用，对各种疼痛均有效，其中对慢性持续性钝痛效果强于对间断性锐痛。皮下注射5～10mg能明显消除或减轻疼痛。本品选择性高，在镇痛时意识清醒，其他感觉（如触觉、视觉、听觉等）不受影响。镇痛作用可持续4～

5h。同时吗啡具有明显的镇静作用，能消除疼痛引起的紧张、焦虑和恐惧等情绪反应，提高痛阈，降低对有害刺激的反应性。部分患者可产生欣快感，这是患者反复追求用药而导致成瘾的原因之一。

（2）抑制呼吸吗啡对呼吸中枢有很强的选择性抑制作用，治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢、肺潮气量降低、每分钟通气量减少。随着剂量增加，呼吸抑制作用加深，中毒剂量时呼吸极度抑制，呼吸频率可减少至3～4次/分，这与吗啡降低呼吸中枢对CO2敏感性及抑制脑桥呼吸调整中枢有关。呼吸麻痹是吗啡中毒致死的主要原因。

（3）镇咳吗啡可抑制咳嗽中枢，产生强大的镇咳作用，对各种剧烈咳嗽均有良好的疗效，但易产生身体依赖性，故不作镇咳药使用。

（4）缩瞳作用吗啡可与中脑盖前核阿片受体结合，兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小，瞳孔极度缩小呈针尖样，为吗啡中毒的明显特征。

（5）其他刺激延髓催吐化学感受区（CTZ）多巴胺受体，可引起恶心和呕吐，可用氯丙嗪和纳洛酮对抗；降低血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、黄体生成素（LH）的浓度等。

2.平滑肌作用

（1）胃肠道平滑肌有止泻作用。其机制为吗啡能提高胃肠平滑肌及其括约肌张力，使胃排空延缓，肠推进性蠕动减弱；同时抑制胃、肠、胰液及胆汁的分泌，延缓食物消化，并减弱便意。因此有止泻作用并可引起便秘。

（2）胆道平滑肌治疗量吗啡可使胆道平滑肌和奥狄括约肌痉挛性收缩，胆汁排空受阻，胆道压力上升，引起腹部不适，甚至诱发胆绞痛。

（3）其他平滑肌吗啡可提高输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力，引起排尿困难，导致尿潴留；大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加重哮喘；还可对抗缩宫素对子宫的兴奋作用，使产程延长。

3.心血管系统作用治疗量吗啡对心率、心律及心肌收缩力无影响，但能扩张血管，引起直立性低血压。这是吗啡激动阿片受体，抑制血管运动中枢，降低中枢交感张力和促进组胺释放，使外周血管扩张所致。另外，吗啡抑制呼吸使CO2蓄积，引起脑血管扩张，颅内压升高。

4.抑制免疫吗啡对免疫系统表现为抑制，包括抑制淋巴细胞增殖及减少细胞因子分泌，减弱自然杀伤细胞（NKC）的细胞毒作用。

【临床应用】

1.治疗急性锐痛吗啡对减缓锐痛、钝痛和内脏绞痛均有效，但连续应用易成瘾，故主要用于其他镇痛药无效时的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤和恶性肿瘤晚期锐痛等。也可用于血压正常的心肌梗死止痛，除能缓解疼痛及减轻焦虑外，其扩张血管作用可减轻患者心脏负荷。对内脏平滑肌痉挛所致的胆绞痛、肾绞痛宜合用解痉药（如阿托品）治疗。对于恶性肿瘤患者的止痛应遵循癌症三级止痛原则。

2.治疗心源性哮喘急性左心衰竭突然肺循环压力升高，可出现急性肺水肿，引起通气功能降低、呼吸急促和窒息，称为心源性哮喘。除采用速效强心苷、氨茶碱和吸氧外，静脉注射吗啡可产生良好疗效。吗啡通过扩张外周血管，降低外周阻力，减少回心血量，减轻心脏前、后负荷，有助于消除肺水肿；同时降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度反射性呼吸兴奋，使急促浅表的呼吸得以缓解；此外吗啡的镇静作用可消除患者的焦虑、恐惧情绪，但伴有昏迷、休克、严重的肺部疾病或痰液过多者禁用。

3.止泻用于急、慢性消耗性腹泻，常选用阿片酊或复方樟脑酊。

【不良反应及用药注意】

（1）一般反应治疗量的吗啡可引起嗜睡、眩晕、呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、排尿困难（老年人多见）和直立性低血压（低血容量者容易发生）等。

（2）耐受性和成瘾性：反复多次应用吗啡后，其效力逐渐减弱，产生耐受性，需增加剂量才能获得原来的镇痛、镇静和精神欣快等作用。连续应用极易产生成瘾性，一旦停药会出现严重的戒断症状，表现为烦躁不安、失眠、打哈欠、流泪、流涕、出汗、肌肉震颤、呕吐、腹泻，甚至出现虚脱、意识丧失等，若再次用药症状立即消失，依赖者为体验吗啡的欣快感和消除戒断症状常不择手段获取药物，对社会危害极大，故须严格按照国家《麻醉药品和精神药品管理条例》规定而使用此类药品，控制用药指征、用量和疗程，防止成瘾。