第十节 胆道疾病及其护理、胰腺炎

而保胆取石 一些小结石可能取不尽 也易造成胆结石复发
急性梗阻性化脓性胆管炎
胆管梗阻（肝内胆管结石最常见）
急性胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎
（AOSC 胆管结石最凶险的并发症）
病
胆管内胆汁淤积、化脓 肝内胆汁淤积、化脓 全身化脓性感染 感染性休克 多器官功能障碍综合症 (Multiple organ dysfunction syndrome)
知识缺乏
护理措施
坐位或站立时引流袋的位置应为
A.不可高于腹部手术切口
C.不可高于腋前线
B.不可高于腋中线
D.不可高于腋后线
E.可在任意位置
胆总管引流术后，T管引流胆汁过多常提示
A.肝细胞分泌亢进 C.胆囊浓缩功能减退 E.十二指肠反流
B.胆管分泌胆汁过多 D.胆道下端梗阻
女，45岁，行胆总管切开取石T管引流术后，T管引流液每天
第十节 胆道疾病及其护理
胆石病
胆囊炎
胆管炎
血液：门静脉+肝动脉
分支 汇合称肝血窦
肝静脉
胆汁：输胆管道（胆管） 树
小叶下静脉 中央静脉
肝静脉
肝板 肝血窦
小叶间动脉
小叶间静脉 小叶间胆管
肝小叶横切面 △中央静脉 ▲门管区
病因及分类
胆汁由肝细胞不间断生成。成人每日分泌量约800～1000ml。
非消化期，入胆囊贮存。进食后胆囊收缩，排入十二指肠。 成分及作用： 胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等有利于脂肪的消化
理措施是
A.做好紧急手术的准备 B.药物止痛
C. 纠正水、电解质紊乱
E.药物降温
D.物理降温
急性胆囊炎引起的腹痛最常发生于 A.睡眠时 C.空腹时 E.紧张工作时 B.剧烈运动时 D.油腻餐后
女性，41岁。胆囊结石病史2年，主诉晚餐后突然出现右上
腹阵发性剧烈疼痛向右肩、背部放射，伴有腹胀、恶心、呕 吐等症状。体检示：体温38．9℃，脉搏112次／分钟，血压 106／85mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛。实验 室检查WBC10．5X109／L，中性粒细胞0.79。
脂肪酶、淀粉酶等）排入十二指肠。
内分泌：胰岛分泌胰岛素、胰高糖素，调节血糖水平。
概 述
消化酶原在胰腺内被激活 水肿性、出血坏死性 青壮年
病 因
在我国，引起急性胰腺炎的最常见原因是
A.梗阻因素 C.创伤因素 E.感染因素 B.暴饮暴食 D.高脂血症
病 因
胆道疾病 过量饮酒
暴饮暴食
发病机制
充血、水肿——出血、坏死 并发休克、感染、MODS 控制后转为慢性
性血管内凝血，其特点是微循环中形成广泛的微血栓，消耗 大量凝血因子和血小板，从而引起皮肤黏膜广泛出血，往往 危及生命。常见于严重感染、恶性肿瘤等。
胆总管切开减压加T形管引流术
护理评估
高胆固醇
避孕药（可减弱胆囊收缩，致胆汁淤积）
护理诊断
疼痛 体温过高 焦虑/恐惧 有体液不足的危险 有感染的危险 低效型呼吸型态
胆固醇
胆固醇的功能 参与形成胆汁 参与形成细胞膜 合成激素的原料 高胆固醇
动脉粥样硬化 ，胆石症
健康人每天胆固醇的摄入量应低于300毫克（不超过一个
蛋黄），而伴有高胆固醇血症者，应低于200毫克。
高胆固醇食物：动物内脏、蛋黄、肥肉
米面及瘦肉、鱼、豆类胆固醇含量较少
蔬菜水果含有丰富的膳食纤维有助于胆固醇的排泄
E.病人的肤色
D.有无并发症
（3 )该病人已出现哪个器官功能受损 A.肾 B.肝 C.心 D.脑 E.胃
女，31岁，行胆总管切开取石、T管引流术，目前为术后第
14天，T管引流液每日200m1左右。无腹胀、腹痛，手术切 口已拆线。体检示：皮肤及巩膜黄疸逐渐消退，体温 36．5℃，脉搏80次／分钟，血压105／60mmHg。
A.Charcot三联症
C.MODS综合征
B.ReynOlds五联征
D.Murphy征
E. Mirizzi综合征
下列哪项最易并发多器官功能衰竭综合征
A.急性单纯性胆管炎
B.急性梗阻性化脓性胆管炎
C.急性胆管炎
E.慢性梗阻性胆管炎
D.亚急性化脓性胆管炎
急性胆囊炎在非手术治疗期间若出现胆囊穿孔，最主要的护
排泄胆色素
病因：炎症（胆色素结石）、高胆固醇饮食（胆固醇结石） 不吃早餐不利于胆汁排空
胆固醇结石
黄
硬
大小不一 80%发生于胆囊
胆色素结石
质松软 棕色
大小不一
75%发生于胆管
胆结石
胆囊 胆管（肝外、肝内）
临床表现
胆囊结石
痛 胆囊炎
肝外胆管 痛 黄疸 高热
肝内胆管
症状不明显
胆绞痛
食物刺激胆囊收缩 轻则隐痛 重则绞痛（嵌顿于胆囊管） 持续绞痛阵发性加剧 可长达5小时 常伴呕吐
(3) 在非手术治疗期间，减轻疼痛的护理措施不包括
A.卧床休息
C.消炎利胆 E.注射654—2
B.胃肠减压
D.注射吗啡
临床表现
胆囊结石
痛 胆囊炎
肝外胆管 痛 黄疸 高热
肝内胆管
症状不明显
临床表现
胆管结石 痛、黄疸
急性胆管炎
AOSC
痛、黄疸、高热
痛、黄疸、高热、休克、神志改变
Charcot三联征
Reynolds五联征
C.墨菲征阳性
E.寒战和黄疸明显
D.可触及肿大胆囊
急性胆囊炎最严重的并发症是
A.细菌性肝脓肿 C.胆囊坏疽穿孔引起胆汁性腹膜炎 E.胆囊、十二指肠内瘘
B.胆囊积脓 D.并发急性胰腺炎
典型的Charcot三联症为腹痛、寒战高热及 A.呕吐 C.黄疸 E.胸痛 B.腹泻 D.腹水
AOSC的临床表现为
核左移
低血钙
大量脂肪坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙。
因此血钙降低的程度和病情严重程度呈正相关。
正常血钙是2.1-2.6mmol/L 1.75mmol/L时，常提示病情严重
B超和CT见胰腺弥漫增大
治疗原则
女性，50岁，因饱餐后突发上腹痛，伴恶心，呕吐4小时住
院，经检查后被诊断为急性水肿性胰腺炎，下列哪项处理不
E.血清淀粉酶值增高
D.持续性疼痛，阵发性加重
临床表现
腹痛：上腹部、左上腹、持续刀割样痛——全腹 呕吐
腹胀、腹膜刺激征、发热、黄疸程度与病情密切相关
重症（出血坏死性）：MODS 心（休克）、肾（少尿）、肺（ARDS）等 Cullen征 Grey Turner征
辅助检查
血淀粉酶 >500u/dL 血脂肪酶明显升高
Mirizzi综合征
胆囊颈部和胆囊管结石 压迫堵塞肝总管 胆囊炎、胆管炎、黄疸
胆囊炎
胆囊发生的细菌性和（或）化学性的炎症 急性 慢性
急性胆囊炎
胆囊结石嵌顿致胆汁排出受阻，引起化学性炎症（单纯性）， 继发细菌感染（化脓性，大肠杆菌最常见），
进而压力增高、血管受压导致坏疽、穿孔（最严重并发症）
胆绞痛时间延长（12~18小时）+发热，一般无黄疸
(1)导致该病人突然腹痛的原因是
A.胆囊收缩，结石排人十二指肠 B.结石阻塞胆管下端、引起急性胰腺炎 C.结石损伤胆囊黏膜 D.结石损伤十二指肠 E.结石嵌顿于胆囊颈致胆囊强烈收缩
(2)该病人的体格检查可出现
A.Charcot三联症
C.Reynolds五联征 E.MOF
B.Murphy征阳性
D.MODS
墨菲征阳性
辅助检查
首选 B超 PTC、ERCP CT
正常胆囊为倒置梨形或茄形无回声暗区
胆囊内可见一个或多个强光团
胆囊肿大、囊壁增厚
十 二 指 肠 大 乳 头
Oddi 括约肌（肝胰腹壶括约肌）
腹部CT
辅助检查
首选 B超 PTC、ERCP CT
治疗原则
胆绞痛发作时，一般先非手术 禁食、胃肠减压、解痉止痛（禁用吗啡） 防止感染
临床表现
急性水肿性胰腺炎的临床表现中下列哪项一般不会发生 A.腹痛 C.腹胀 E.休克 B.恶心、呕吐 D.腹膜炎体征
下列哪项不符合急性水肿性胰腺炎的临床表现 A.腹痛 C.腹膜炎体征 B.恶心、呕吐 D.高度腹胀
关于水肿性胰腺炎，下列哪项是错误的
A.脐周出现青紫瘀斑
B.部分病人可见轻度黄疸
C.病人出现恶心、呕吐
胆汁的排放方式为 A.持续性 B.定时
C.间断性
E.空腹
D.夜间
普查和诊断胆道疾病的首选检查方法是 A.X线平片 C.CT E.ERCP B.B超 D.PTC
B超检查胆囊前应常规禁食水
A.3h C.6h E.12h
B.4h D.8h
以下哪项不是急性胆囊炎的特征
A.右上腹痛
B.疼痛向右肩胛部放射
胆固醇结石：熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸
但如出现高热、黄疸明显加深、穿孔时，应及时手术
手术：胆囊结石：切除胆囊
胆管结石：取石引流
LC
一般在术后6～8小时可下床活动，术后天就可进食流汁。
经适当输液、抗炎治疗两天，术后3～4天即可出院。
切除胆囊还是保胆？
胆囊切除后，无法储存胆汁，影响对脂肪的吸收。 随着时间的推移，胆总管会部分替代胆囊的作用， 2-6个月后基本能恢复至正常饮食，但仍需避免过分油腻食物。
男，40岁，急诊人院，神志不清，出冷汗脉搏细数，血压 60／35mmHg，诊断为“急性梗阻性化脓性胆管炎”， 其体位应取 A.半坐卧位 C.凹卧位 E.任意卧位 B.平卧位 D.头高足低位
男，36岁，反复右上腹痛、寒战、黄疸5年，此次发病后黄疸 持续不退。体检示：体温39．5℃，脉搏122次／分钟，血压 125／85mmHL右上腹压痛，肌紧张。验室检查： WBC15．5X109／L，中性粒细胞0．85。血清总胆红素132／
理
多器官衰竭
（multiple organ failure)
临床表现
胆管结石 痛、黄疸
急性胆管炎
AOSC
痛、黄疸、高热
痛、黄疸、高热、休克、神志改变
Charcot三联征
Reynolds五联征
治疗原则
抢救生命（抗休克、抗DIC、支持内脏功能）
DIC（disseminated intravascular coagulation）,即弥散
但值的高低与病情不平行
核左移
高血糖
低血钙
首选B超
患者，女性，急性腹痛发作4h入院，下列哪项检查对诊断
急性胰腺炎最有价值
A．血清淀粉酶测定 B．血清脂肪酶测定 C．血糖测定
D．血清钙测定幼
E．血清谷丙转氨酶测定
最能提示急性胰腺炎预后不良的一项是
A.血淀粉酶增高 C.血糖增高 E.腹痛、呕吐严重 B.尿淀粉酶增高 D.血钙过低
B.腹腔内出血
E.消化道出血
C.胆道感染
(4)该病人目前最主要的护理诊断是 A.疼痛 C.体液过多 E.活动无耐力 (3)此时应采取哪项护理措施 A.立即报告医师 C.监测体温变化 B.记录引流量和色 D.妥善固定引流管 B.焦虑 D.体液不足
E.继续观察病情变化，不需特殊处理
急性胰腺炎
外分泌：腺泡分泌胰液（每日约1~2L,含有胰蛋白酶、
均在2000ml左右，提示
A.胆汁量过少 C.胆管下端梗阻 E.胆管中部梗阻 B.胆汁量正常 D.胆管上端梗阻
胆道T型管引流和腹腔引流管的护理措施，二者不同的是
A.保持引流管通畅 B.每天更换引流瓶
C.观察引流量和性状
E.引流瓶不得高于引流出口
D.拔管前夹管观察3天
胆道T管拔除前，夹管观察的内容是 A.体温、血压、意识 C.腹涨、呕吐、体温 E.腹涨、体温、黄疸 B.腹涨、血压、体温 D.黄疸、血压、意识
正确 A.禁食、胃肠减压 C.补充液体 B.手术引流胰周渗出液 D.解痉、止痛
umol／L谷丙转氨酶175U／L。B超提示肝外胆管扩张，内有
强光团伴声影。
（1)导致该病人腹痛的原因是
A.胆囊剧烈收缩 C.结石直接损伤胆囊 E.胃及十二指肠痉挛 B.结石梗阻致胆总管痉挛和压力增高 D.结石直接损伤胆总管
（2 )该病人的黄疽程度主要取决于 A.梗阻的程度 B.肝功能情况
C.结石的种类
125／70mmHg，腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔ห้องสมุดไป่ตู้流液为 210ml，呈血性；脉搏110次／分钟，血压105／65mmHg。 (1)应重点观察下列哪项指标的变化 A.病人体温 B.补液速度 C.T管引流量 D.腹腔引流量和色 E.呼吸频率 (2)根据该病人的病情，应疑为
A.胆道出血
D.呼吸困难
(1)根据病人术后时间及病情，可考虑
A.拔除T管 C.继续保留T管1周 E.继续保留T管6周 B.带T管出院 D.继续保留T管2周
(2)拔除T管前应试行夹管 C.2—3天 D.4—5天 E.7天
A.12h
B.24h
男，35岁，在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引
流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次／分钟，血压
健康教育
术后低脂肪饮食
限胆固醇，预防复发
术后宜饮用含硫酸镁的矿物质水
低脂肪
术后尽量不吃高脂肪食物（肥肉、核仁类） ，减少食用油 胆囊切除后，无法储存胆汁，影响对脂肪的吸收。 随着时间的推移，胆总管会部分替代胆囊的作用， 2-6个月后基本能恢复至正常饮食，但仍需避免过分油腻食物。
习 题