躯体疾病所致精神障碍整理

1.意识障碍
轻重不等
意识模糊，谵妄常见 严重病例可昏睡，昏迷
意识障碍的判断
感知觉的清晰度降低，迟钝。 注意障碍，记忆减退，遗忘或部分遗忘。 思维迟钝，不连贯。 理解困难，判断出错。 情感迟钝，茫然。 动作迟钝，缺乏目的性指向性。 定向障碍 。 注意谵妄状态，朦胧状态
2. 急性精神病状态 不协调性精神运动性兴奋
临床表现 情绪高涨 幻觉-妄想综合症 敌对和反社会人格改变 痴呆 诊断 角膜外缘出现黄褐环（k-F环） 血浆铜蓝蛋白减少
治 疗 治疗原发性疾病 精神症状对症治疗 2 肝功能不全和肝昏迷 早期肝功能不全所导致的精神障碍，类似与双 相情感障碍，可有欣快或情感淡漠交替出现， 并伴有睡眠障碍和情绪不稳。 后期肝功能受损，认知功能损害，注意力不集 中，警觉性下降，甚至昏迷。
如锰选择性作用于苍白球及视丘抑制多巴胺
脱羧酶-多巴胺含量减少；利血平-NE、DA、5HT下降；大剂量激素-DA 、NE↑；抗胆碱能、 拟肾上腺素能药Baidu Nhomakorabea亦影响脑内递质平衡；烟酸 缺乏时儿茶酚胺甲基化增高。 精神障碍的发病常常是多种发病机制交互作用
的结果
临床表现：共同特点
精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平 行关系，在时间上有先后关系。 躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引 起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变 也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、 迁延期均可以叠加精神病性症状、情感症状及 神经症症状。
2 透析所致痴呆 原因 透析期间水电解质平衡突然发生变化所致， 表现为短时间的定向障碍和意识混浊。透析的 慢性作用可造成持久的神经系统症状和进行性 智能受损。
呼吸系统疾病
呼吸困难导致： 1 焦虑：惊恐发作 2 低氧血症：判断力下降，记忆力减退，智 能障碍、意识障碍 3 高碳酸血症：头痛、头晕，冷漠、健忘、 木僵、昏迷 慢性阻塞性呼吸系统疾病： 焦虑症状—惊恐发作 治疗--抗抑郁
“谁不听话都得挨打”。“100-7”的连续运算 不断出错，抽象概括能力差 ，如问“苹果、 梨 、香蕉的统称是什么？”答“甜的，都能 吃，还凑合。” 问：“过河拆桥是什么意思 ？” 答“拆了桥搭棚子。” EEG:中度异常脑电图。
问题：该病人有哪些精神症状？精神科考 虑什么诊断？
（三）慢性脑病综合征 缓慢发病，不伴意识障碍。
精神障碍缺乏独特症状，同一疾病可以表现出 不同的精神症状，不同疾病又表现出类似的精 神症状。 治疗原发疾病及处理精神障碍，可是精神症状 好转。
临 床 表 现
（一）脑衰弱综合征
主要表现疲倦，虚弱无力，思维迟钝，注意
力涣散，情绪不稳定或脆弱，头痛，头晕，感
觉过敏、心悸、多汗、食欲不振等。
（二）急性脑病综合征
一 肺 炎 高热时出现精神错乱和谵妄状态 二 细菌性心内膜炎 链球菌感染，合并脑器质性疾病时，出现激 越行为、精神错乱和意识障碍。 三 小舞蹈病 精神症状：易激惹、情绪不稳、冲动行为、 木僵、缄默、人格改变、神经衰弱样、类抑郁 表现。
内分泌障碍伴发精神障碍
肾上腺功能异常 （一）皮质醇增多症 1 系糖皮质激素分泌过多，伴有盐皮质激素 与雄性激素分泌增加，主要机制是ACTH分泌过 多导致肾上腺增生和肾上腺皮质瘤。 2 临床表现 躯体症状：满月脸、水牛背、向心性肥胖、 多毛、高血压、女性闭经。 精神症状：抑郁、认知功能、躁狂症状、精 神病性症状。 3 治疗 原发病治疗 抗抑郁剂治疗 抗精神病药治 疗 抗躁狂药治疗
③促进脑细胞功能的恢复。
3. 精神症状的控制
抗精神病，抗抑郁、抗焦虑、控制兴奋。
4. 护理
环境和心理护理，对意识障碍者防
冲动、自伤、伤人、外跑。
躯体疾病所致精神障碍对症治疗
药物选用：
精神病性症状 抑郁症状 抗精神病药物 抗抑郁剂
焦虑、睡眠障碍
痴呆 人格改变
抗焦虑剂
尚无疗效肯定的药物 无治疗药物
使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短
紧张综合征 类躁狂状态 短暂幻觉妄想状态 其意识障碍较轻
病例2
邵某，男，19岁。以易激惹，破坏东西 ， 经常流浪为主诉在精神科就诊。据亲属诉，患 0 者12岁时曾患重性肺炎，高热，体温达40.4 C 曾呼吸衰竭昏迷达六日，经抢救恢复，住院40 余天后出院。此后经常头疼、注意力难以集中 、记性差、无法坚持上学。约半年后患者出现 孤僻，对周围的什么都不感兴趣，经常独处， 言语很少。
（1）通过病史，躯体及神经系统检查，实验室检查
发现躯体疾病的证据。 （2）精神障碍的发生，发展及病程与原发躯体疾病
相关，并至少有下列1项：
①智能损害 ②遗忘综合征 ③人格改变 ④意识障碍（如谵妄）
⑤精神病性症状（如幻觉、妄想或紧张综合征等）
情感障碍（如抑郁或躁狂综合征等） 神经症样症状 以上症状的混合状态或不典型表现
躯体疾病所致精神障碍
精神病学教研室 李强
概述
是由于脑以外的躯体疾病,如躯体感染、内 脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等影 响脑功能所致的精神障碍。
病因及发病机理
病因——躯体疾病
相关因素
性别、年龄、遗传因素、人格特征、既往精神
障碍史、应激状态，长期的心理困惑; 等。 环境
因素如居住拥挤、环境嘈杂、潮湿、空气污染
甲状腺功能减退症
1 临床表现 躯体症状 昏睡、肌肉痉挛、怕冷、便秘、体重增加、部 分性耳聋、声音嘶哑、脱发、女性月经不调、 男性阳痿，心动过缓，心肌肥大。 精神症状 抑郁表现，言语缓慢、反应迟钝、记忆力减退 和注意力不集中。严重的患者出现淡漠、退缩 、痴呆。亚临床性甲状腺功能减退可出现抑郁 症状和认知功能障碍。甲状腺功能减退与难治 性抑郁症有关。 2 治疗 甲状腺素替代治疗 抗抑郁剂
甲状腺功能亢进症
1 临床表现 躯体症状：心悸、心动过速、房颤、多汗、细 微震颤、食欲亢进、体重减轻、月经紊乱、肌 无力或健反射亢进。 精神症状：精神运动性兴奋，包括失眠、话多 、易激惹、烦躁等。严重者可有幻视、幻听和 被害妄想。甲状腺危象，表现为发热、谵妄甚 至昏迷。 2 治疗 原发病的治疗 精神症状可应用精神药物
结缔组织疾病所致精神障碍
类风湿性关节炎 精神症状： 1 功能障碍使患者的工作、家庭和性生活等方面 受损，引起情绪障碍如焦虑、抑郁和治疗的不 合作。 2 对风湿性关节炎患者采用的药物治疗可导致精 神症状 NSAIDs—认知功能障碍、谵妄、抑郁、躁狂 和精神病性症状。 类固醇制剂—情绪不稳、睡眠障碍、谵妄和精 神病性症状。 治疗：抗抑郁药、心境稳定剂。
发病机制
能量供给不足
躯体疾病→代谢障碍→大脑供给下降→大脑功
能紊乱
脑缺氧
躯体疾病（心血管疾病） →机体、大脑循环 障碍,携氧能力不足，微循环障碍→脑缺血、 缺氧 毒素作用 细菌、病毒、寄生虫、化学物质、有害气体等 侵入机体损害脑细胞
水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌激素 与维生素不足等 。
中枢神经递质改变
肝性脑病
精神症状： 初期：情绪改变和行为异常为主。欣快、淡漠， 嗜睡， 中期：意识障碍、定向障碍、和认治功能障碍， 谵妄和幻觉。 后期：混睡、神经系统体征和及精神症状为主， 可出现幻觉。
肾脏疾病
1 尿毒症 尿毒症:是一种以多种代谢混乱为特征的疾病 ，体内含氧代谢产物等有毒物质聚集。 精神症状：表现为意识障碍、类躁狂、类抑郁 、类神经症症状。慢性尿毒症患者可出现逐渐 加重的智能障碍。 治疗：原发疾病、精神药物。
病例
雷某，男性，40岁，一周前患出血热在传染科 住院。住院三日无尿准备透析治疗前，出现时 而喃喃自语，内容听不清楚；时而高声大喊惊 叫，在床上不停的折腾，翻滚，乱抓物品，拔 掉输液器，不认识周围的陪护家属。因两天来 意识不清，躁动不安，先后两次注射安定20mg 未能控制兴奋，急请精神科会诊协助处理。
内脏器官疾病所致精神障碍
（一）肝脏疾病 1 WILSON病 称肝豆状核变性，是一种铜代谢障碍的隐 性遗传疾病。主要的病理生理变化是由血浆铜 蓝蛋白减少，导致铜沉积于豆状核，肝脏、角 膜和肾脏。 临床表现 儿童：病情发展快，情绪不稳定，出现假性 延髓病（假性球麻痹），锥体外症状 肌痉挛 和肌强直。 青年、成年：病程迁移，震颤、强直和运动 减少，极少出现抽搐。
精神检查：对高声言语呼唤反应缓慢，对疼痛 刺激有回避反应，眼神呆滞，表情茫然，不停 的低声自语扭动（床边有四位陪护人员按压） ，蹬腿，挣扎欠身，反复问其姓名，答曰雷某 。对其他问话则胡乱做答，如问“你现在在什 么地方？”答曰：“在家里，不知道。”随后 突然双目圆睁，高声惊叫：“马科长、妈呀、 凳子、八哥呀路、血、滚开、鬼。”并做扭头 掩面回避动作。与患者完全不能交流。 问题：该患者应考虑什么精神病理诊断？有 哪些精神症状做依据？
（二）甲状旁腺功能减退 1 临床表现 躯体症状：白内障、手足抽 、麻木、手足和 口唇部位麻刺、肌肉痉摩、喉痉摩、喘鸣和阑 尾炎发作。 精神症状： 谵妄。注意难以集中、智能损害和“假性神 经症”：在儿童病人表现为暴怒发作和夜惊， 成人表现为抑郁和易激惹，伴有哭叫。 2 治疗 补充钙剂、且慢性认知功能损害也可好转。
（3）无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或
药物滥用，应激因素） 严重标准 社会功能受损
病程标准 精神障碍的发生，发展及病程与原发躯体疾病相关。
排除标准
排除精神分裂症，情感性精神障碍的严重躁狂发作或
抑郁发作。
治 疗 原 则
1.原发病治疗
2.支持治疗
①保证营养、水分、维持电介质及酸碱平衡
②改善脑循环。
躯体感染所致精神障碍
病因及发病机理 毒素作用 脑循环障碍 机体代谢障碍 发热、水电解质紊乱 药物副作用 机体的机能状态（免疫、内分泌） 病前性格 遗传因素
精神症状 注意力不集中、焦虑、抑郁、易激惹、失眠、 精神易疲劳。 急性感染表现为意识障碍和谵妄等综合征。 慢性感染表现为遗忘综合征和痴呆。 精神症状特点： 起病急，病程发展起伏不定。 治疗 原发病的治疗 精神症状的控制
诊断躯体疾病所致精神障碍的依据
有躯体疾病的依据，并且有文献报道这种躯体 疾病可引起精神障碍。
有证据显示精神障碍系该躯体疾病所致，如躯 体疾病与精神障碍在发生、发展、转归等方面 有时间上和程度上的关系。 精神障碍的表现不典型，难以构成典型的功能 性精神障碍的诊断。
诊断（CCMD-III标准）
症状标准
类分裂症状态
抑郁状态
类躁狂状态
人格改变
智能障碍 严重躯体疾病引起的脑部弥漫性损害，或较 长时间昏迷，醒后可表现为轻重不等的智能障 碍。具有不可逆性、慢性或进行性性质。轻者 学习、工作、社交能力下降，中度者除进食、 穿衣、大小便能自理外，其余活动则需人帮助 ，重者生活完全不能自理。
遗忘综合征 近记忆障碍，远记忆障碍较轻，可伴虚构 、错构，意识清楚，智能的其它方面尚可。诊 断的病程标准至少1个月以上。
肾上腺皮质功能减退
1 概念 肾上腺分泌类固醇激素不足所致。 2 临床表现 急性肾上腺皮质功能减退：谵妄、木僵、昏迷 慢性肾上腺皮质功能减退：类似于抑郁症。表 现为:易疲劳、肌肉痉挛、乏力、体重减轻、 食欲下降、情感淡漠、易激惹、和情绪低落等 3 治疗 替代疗法
甲状旁腺功能异常
（一）甲状旁腺功能亢进 1 临床表现 躯体症状：骨痛、骨折、骨畸形、肾结石、 肌无力、口渴、多尿、厌食、恶心。 精神症状：类似抑郁 ，情绪低落、乏力、 缺乏主动性和易激惹。 2 治疗 手术、抗抑郁剂
3年前开始表现很易激惹，为小事大发脾气， 砸家具，打骂父母，花钱大手大脚，经常说谎 ，伺机外出流浪，回来后遍体鳞伤。个人料理 很差，对异性有猥亵行为，遭训斥责打后还洋 洋自得。 精神检查：神志清楚，衣着不整，思维尚活跃 ，但内容凌乱，有时强词夺理。解释为什么花 钱大手大脚时，说“我爸的钱多我就得花，把 钱放下也生不出个啥来，经济社会就要多花钱 ，多循环。”问其为什么打骂父母时则解释为
系统性红斑狼疮（SLE） 1 临床表现 躯体症状：游走性关节痛，皮疹，疲乏，发热 、体重减轻。 神经症状：面瘫、周围神经病、运动障碍、颅 内缺血、下肢轻瘫、癫痫发作。 精神症状：急性脑病综合症多见、慢性脑病综 合症、焦虑、抑郁等。
2 诊断与鉴别诊断 DNA测定 鉴别诊断 中枢神经系统感染 高血压性脑病 类固醇制剂治疗所致的精神障碍 3 治疗 类固醇制剂、免疫制剂。精神症状可应用抗 精神病药、SSRI。