护理不良事件安全警示ppt
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护理不良事件安全警示教育 ppt课件
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
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工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
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细节决定品质，细节决定成败
26
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加强关键问题的管理
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护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
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跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
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护理不良事件原因分析
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找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
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用药错误护理不良事件培训学习教育PPT
用药错误防范措施
加强用药环节控制，保证用药安全
严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名 及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生 用药错误后护士会产生很大的压力，管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可 能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪 护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和 嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果 显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发 生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因：
摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。
事件发生后：
1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经 输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射 液给患者输入。 4、两组液体分开放置，避免放置错误。 5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作 量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重 要 因 素 ， 导 致 的 给 药 错 误 发 生 率 分 别 为 57.3%、 51.1%、40.4%，由 于 护 理 人 力 资 源 的 短 缺 ， 护 士 为 了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、 走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、 患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患 者的基本信息了解不足。
护理安全警示教育PPT(共55张PPT)
事件2：一患者做B超检查显示有尿， 但患者自述排不出，于早晨7点行导 尿术。晨会8点护士交班说：患者 行导尿术后无尿液排出。交班后到 患者床前查看，发现尿管和尿袋内 无尿液。检查后发现导尿管的管道 堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
分析原因：
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查
3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。
采取的改正4措、施是医购院入洗停澡用电的温后度计，，检护讨护士理把程序婴，培儿训及放监督在年资暖较气浅护片理人上员。，后来电后婴儿被烤
宣教时多重复一句，让病人记得准确。
死。原因是护士交班内容不全不细。 牢记250ml液体加钾不超，500ml液体加钾不超15ml。
是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件
中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输 液单、输血单认真核对，而造成差错。
•病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在 住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静 脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差， 拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送 走了标本。
（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作， 未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民 共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校 生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的 指导下进行。”
•案例介绍：
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）
护理安全不良事件管理ppt课件
做好排泄的护 理，保持尿道
口的清洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
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4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管 Ⅲ类导管
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对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
烦躁或昏 迷的患者 适当约束
根据病情 需要合理 使用镇静 剂
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
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患者住院期间常见安全隐患及 对策
12
1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
13
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足 高危患者挂标识，必要时班班交接
告知患者可能跌到的原因，指导患者穿防滑 的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻 求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护 口服药物（如降压药）起床时应慢起身
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2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
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对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
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护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
护理安全警示教育案例---ppt课件精选全文
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专家调查分析结论：
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患 者 出 现 间 断 性 呕 吐 鲜 血 200ml ， 给 予 胃 肠 减 压 引 出 600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。 一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验， 因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通 知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检 验避免了一起差错事件的发生。
ppt课件
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事件分析：
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 （1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及
治疗在病房进行，一般不得外出。 （2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者
脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤) 医务人员不能控制。 （3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须 知，包括不能外出。 （4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。
一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。
护理不良事件警示教育 ppt课件
整改措施：
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2.7例医嘱处理流程相关案例
原因分析：3例与目前信息化程序相关；2例医生书写医嘱错误，护士 审核医嘱时未查出存在的错误； 2例医嘱处理时未执行流程，均为工 作年限5年内护士。 整改措施：1.对信息化存在的问题已和信息科及工程师沟通，及时分 析解决；2.护士要有足够的专业知识，能发现存在疑问和模糊不清的 医嘱，及时和医师沟通、确认、修改；3.科室对5年以下护士进行电 子医嘱处理流程培训，严格准确、及时执行医嘱。
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40
整改措施
与总务科沟通，修正路面，整治下水道盖板，护士长和责任护士一定 要重视宣教后效果评价，及时发现隐患，对患者和陪护人员针对性再 次强调重点，充分告知高危因素和易发生后果之间的联系，使患者和 陪护真正认识到可能发生跌倒后的严重后果；做好跌倒 /坠床动态评 估；保证床档完好无损，发现问题，及时维修；按护理级别巡视病房， 及时解除安全隐患。
由此案例大家可以想到我们工作中皮试液只更换针头、
多人共用一瓶肝素盐水………
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护理安全隐患
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14
案例二
林州某医院为患儿注射过期药品事故，注射的氯化钠过期已长达半年， 共有24名患儿被注射同批次过期药。
原因医院药品管理制度不完善，科室内备用药物管理使用不规范，护 理核心制度执行不力，缺乏有效监管
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一、护理不良事件月份上报情 况
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二、护理不良事件分类
例数 类 别 例数 类 别
34 7 9
查对制度相关 医嘱处理相关 跌 倒
2 2 4
烫伤 针刺伤 仪器设备耗材故障
2
护理安全警示教育ppt (1)精选全文
原因分析
护理措施执行不到位：在患者入院后，护士可能在病情观察、生命体征 监测、安全防护和护理操作等方面存在疏忽或不足。例如，在瞳孔、生 命体征和尿液引流方面的监测和处理可能不够及时和准确，导致患者病 情进一步恶化。
沟通和协作不畅：在处理这起事件时，护士与医生、其他护理人员 和相关部门之间的沟通和协作可能存在不畅的情况。这可能导致信 息传递不及时或不准确，护理计划的制定和执行不够协调，影响患 者的安全和护理质量。
心有警钟，手捧安全！
Thanks！
护士在接待患者时，应准确观察和记录患者的症状和体征， 包括酒精中毒症状、伤口情况以及生命体征等。观察要及 时、准确，以便发现患者病情的变化和不良反应。并与病 人进行充分沟通，了解他们的担忧和疑虑。针对拒绝检查 的病人，要耐心解释检查的必要性，确保他们充分了解自 己的病情，以便及时采取适当的治疗措施。
对于接诊的病人，护士应根据病情及时落实相应的护理措施，例如心 电监测、吸氧、快速静点液体等。在病人拒绝检查的情况下，护士仍 需尽职尽责地为病人提供必要的护理。
深入开展安全教育
护理专业的安全教育应深入开展，提高护士对安全问题的 认识。通过案例分析，让护士了解到病人拒绝检查可能带 来的严重后果，从而增强他们在护理过程中的安全意识。
1 前言
安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。
护理安全警示，心中长鸣！
护理安全的重要性
为了加强护理人员安 全防范意识，现对护 理工作中发生的不良 事件进行讲解和个案 分析，进行警示教育， 避免类似事件再发生。
案例
事件：患者于 0:10由我院救护车接回，呈醉酒状态，问话 可答，医护人员到达现场时，患者双下肢被四轮车车轮挤压， 立即将其撤离现场已于院外建立一路静脉通路，患者无家属 陪同，护士帮忙联系家属。返回医院后，立即请示总值班， 开启绿色通道，于 0:16 护士协助办理挂号手续，医师查体 后开具检查单，患者拒绝检查已签字，暂留观。1：15家属 到达医院，患者仍拒绝做检查。
不良事件警示教育PPT课件
总结
一、事故的发生是量的积累的结果。
二、再好的技术，再完美的规章，在实际操 作局面，也无法取代人的自身的素质和责 任心。
共勉
• 护理安全环环相扣 • 护理安全人人有责 • 任何阶段，任何护理人员都是关键！ • 任何不良事件都是可以避免的！
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
不良事件（二）
• 原因分析
1、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。 2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不
当。 3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。 4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。
不良事件（二）
• 改进措施
1、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。 2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。 3、加强巡视，协助生活护理。 4、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。 5、限制探视人员。 6、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。
1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认 真做好交接班。
2、课内召开警示会议，对该病人床栏床尾的空隙 处予以填充。
3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。
不良事件（二）
• 案例2
13床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血 压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理， 于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚， 顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报 告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下 身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人 至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病 室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。
预防护理差错事故措施
7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传， 氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
护理不良事件安全警示教育ppt
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
护理不良事件安全警示教育ppt
YOU LOGO HERE
了拉衣袖，深深的吸了口气，再深深的呼出，嘴角扬了 一下，恬然走进考场，轻视的扫了一下前面那位铃铃铃 铃再次响了，监考老师在黑板上写下了政治。湳嘴角微 微上扬，这是湳的长项，全校第一的位子，她从来没离
护 理 不 良 开过与之恰恰相反的其他考生，个个紧张到不行，试卷
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
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了拉衣袖，深深的吸了口气，再深深的呼出，嘴角扬了 一下，恬然走进考场，轻视的扫了一下前面那位铃铃铃 铃再次响了，监考老师在黑板上写下了政治。湳嘴角微 微上扬，这是湳的长项，全校第一的位子，她从来没离
护 理 不 良 开过与之恰恰相反的其他考生，个个紧张到不行，试卷
最新医院护理安全警示教育培训PPTPPT32页课件
11.不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
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输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
defects
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护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
护理不良事件安全警 示ppt
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。然而历史仍在重复，悲剧仍在继续！也许这也正 是一个古老的国度的背剧。兴县中学高一：王伟伟梧桐 叶子纷飞900字铃铃铃铃响了，教室里只听到试卷的翻
护 理 不 良 动声，所有的学生都埋头写试卷，湳也不例外。可是，
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
护理不良事件
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护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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主要内容 1、药物方面
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给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
目 录 还是一点也没变化，湳的矛盾，是她气愤到爆炸，硬着
头皮，写，写，写终于到了最后一题，控制力完全失去，
面对着眼前已经推算了一面草稿纸的最后一步（两条一
元二次方程组），却C怎O么N也T推E 算N 不T 出S 来，手越来越抖，
心越来越急，结果就越算不出来，望着手表只有2分钟
01 了生， ，在目这光千恳钧切一的发望的了情一况下下他，，湳点用了笔一点下了题一目下，前男护面孩的立理男刻不良事件及安全隐患概述
醒悟过来，面无表情的转回了头，湳的心，瞬时凉了，
前一秒还在珠穆
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 朗玛峰，这一秒已在地中海，这一来二去，湳的紧张感，
都烟消云散了，握了握紧手中的笔，大脑迅速运转，哈，
01 X=9Y=4.5马上把答案写在答题卷上。铃铃铃铃响了，湳
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
重重的舒了一口气，整个人没了一点力气，趴在了桌上， 头上的冷汗直冒，同考场的募走了过来，被湳的样子吓 了一大跳，摸了摸额头正常，于是，就将湳拉起陪自己 上厕所去，上完厕所后，湳发现，活力四射全都回来了， 哦，原来是自己早上没上厕所，导致考试紧张万分，拉
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
不知为什么，湳却怎么也写不下去，烦躁不安占据了所 有的心（对于湳这种好学生，期末考这种大考，她是决
与 隐 患 不允许自己考差的）静下心来，静下心来湳反复的默念
着。可是，心中
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
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病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
defects
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护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
护理不良事件安全警 示ppt
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。然而历史仍在重复，悲剧仍在继续！也许这也正 是一个古老的国度的背剧。兴县中学高一：王伟伟梧桐 叶子纷飞900字铃铃铃铃响了，教室里只听到试卷的翻
护 理 不 良 动声，所有的学生都埋头写试卷，湳也不例外。可是，
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
护理不良事件
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护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
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请输入你的内容 请输入你的内容
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请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
目 录 还是一点也没变化，湳的矛盾，是她气愤到爆炸，硬着
头皮，写，写，写终于到了最后一题，控制力完全失去，
面对着眼前已经推算了一面草稿纸的最后一步（两条一
元二次方程组），却C怎O么N也T推E 算N 不T 出S 来，手越来越抖，
心越来越急，结果就越算不出来，望着手表只有2分钟
01 了生， ，在目这光千恳钧切一的发望的了情一况下下他，，湳点用了笔一点下了题一目下，前男护面孩的立理男刻不良事件及安全隐患概述
醒悟过来，面无表情的转回了头，湳的心，瞬时凉了，
前一秒还在珠穆
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 朗玛峰，这一秒已在地中海，这一来二去，湳的紧张感，
都烟消云散了，握了握紧手中的笔，大脑迅速运转，哈，
01 X=9Y=4.5马上把答案写在答题卷上。铃铃铃铃响了，湳
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
重重的舒了一口气，整个人没了一点力气，趴在了桌上， 头上的冷汗直冒，同考场的募走了过来，被湳的样子吓 了一大跳，摸了摸额头正常，于是，就将湳拉起陪自己 上厕所去，上完厕所后，湳发现，活力四射全都回来了， 哦，原来是自己早上没上厕所，导致考试紧张万分，拉
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
不知为什么，湳却怎么也写不下去，烦躁不安占据了所 有的心（对于湳这种好学生，期末考这种大考，她是决
与 隐 患 不允许自己考差的）静下心来，静下心来湳反复的默念
着。可是，心中
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月