锁骨下静脉穿刺术

锁骨下静脉穿刺术

1、肩高头低位,头转向对侧,显露胸锁乳突肌外形。

2、建立消毒区,根据无菌操作程序进行局部消毒,铺手术巾。

3、检查中心静脉导管是否完好,抽取20ml低浓度肝素液,将可来福接头排气备用。

4、选定穿刺点

⑴锁骨上穿刺法:针尖指向胸锁关节,进针角度约30°~40°,一般进针

2.5cm~4.0cm即达锁骨下静脉。

⑵锁骨下穿刺法:针尖指向头部,与胸骨纵轴约呈45°,贴近胸壁平面呈15°,经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。

5、静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉,观察回血,确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。

6、见静脉回血后,将针头略推进,以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。

7、左手固定穿刺针,右手持导丝推送架置入导丝。

8、固定导丝,退出穿刺针。

9、沿导丝置入血管鞘,扩张穿刺通道后退出。

10、沿导丝置入中心静脉导管,退出导丝。

11、用低浓度肝素液冲洗导管(先回抽血液,排尽空气),与可来福接头连接。

12、连接输液系统及导管,用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定,用无菌贴膜保护穿刺点。

13、局部压迫(建议选用日用袋装食盐500g)24h。

胸腔穿刺术

1.体位

患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。

2.选择穿刺点

选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。

3.操作程序

（1）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次。

（2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。

（3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。

（4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。

（5）抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

除颤器的临床应用

1、迅速熟悉、检查电除颤仪，各部位按键、旋钮、电极板完好，电能充足。

2、患者取仰平卧位，操作者位于患者右侧位。

3、迅速开启除颤仪，调试除颤仪，并同时心电监护，显示患者心律。

4、10kg以下的小儿用小儿电极板，10kg以上的小儿及成人用成人电极板。

5、用干布迅速擦干患者胸部皮肤，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥。不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。

6、确定手控除颤电极板正确安放胸部位置，一种为前后位，即一块电极板放在左背部肩胛下区；另一块放在胸骨左缘3~4肋间水平。另一种是前电极板放在胸骨外缘上部、右侧锁骨下方。外侧电极板放在左下胸、乳头左侧、电极板中心在腋前线上，两块电极板之间的距离不应

7、选择除颤能量，首次除颤用200J；第二次用200―300J；第三次为360J。小儿首次除颤2J/kg；第二次4J/kg；第三次4J/kg。

8、按压除颤充电按钮，使除颤器充电。

9、除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，确定无周围人员直接或间接与患者接触。

10、除颤仪显示可以除颤信号时，双手同时协调按压手控电极两个放电按钮进行电击。

11、急救者一旦完成电击，应立即重新开始胸部按压，实施5个周期的CPR后再次检查脉搏或评估心律。

前列腺穿刺活检术

1.经会阴穿刺活检法

患者采用截石位，常规会阴消毒，铺巾，沿会阴正中做皮内浸润麻醉。右手持穿刺针刺入切口，左手食指插入直肠内按住所要切取前列腺组织部位，引导穿刺针穿入到达病变部位，将针芯推入3～4cm，固定后将套管针向前推进直到针芯尖端，即可取得所需的前列腺标本。抽出穿刺针左手食指继续压2～5分钟止血。

2．经直肠穿刺活检法术

前1天应用抗生素，术日晨起低位清洁灌肠，病人取截石位，肛周皮肤及直肠黏膜常规消毒后，直肠黏膜表面麻醉，再行穿刺部位肠壁消毒，左手持针，针紧贴指针腹侧，针随左手食指轻轻插入直肠达病变部位，右手将针芯推入1.0～1.5cm，将针芯针管一并拔除，退针后用食指按压直肠穿刺部位数分钟，术后用抗生素(如甲硝唑0.2~0.4g，3/d）预防感染。

1.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。

2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。

7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。