高尿酸血症与痛风模板

HUA的诊断标准和分型


国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮 食状态下，非同日两次空腹SUA水平： 男性>420 μ mol/L， 女性>360 μ mol/L。 分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后， 留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水 平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：

HUA的诊断标准和分型
85%以单关节起病，反复发作可累及 多个
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受累关节的分布

第一跖趾关节58.7%
90%最终累及
60.00%

跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他：
50.00%
40.00%
30.00%
痛风、高尿酸血症的治疗
1. 2. 3. 4.
一般治疗 代谢性及心血管危险因素的治疗 降尿酸药物 急性痛风性关节炎的治疗
痛风、高尿酸血症的一般治疗



饮食控制：低嘌呤饮食 多饮水，戒烟限酒： 每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上 ，最好在每天2000 ml以上。 禁啤酒和白酒，红酒适量。 当尿pH在6.0以下时，需碱化尿液，尿 pH6.2～6.9

急性痛风性关节炎的治疗
1. 2. 3.
秋水仙碱 非甾体类药物（ NSAIDs) 类固醇类药物
急性痛风性关节炎的治疗
秋水仙碱：
2012年ACR：
开始负荷量1.2mg，1h后 0.6mg 。12小时后 0.6mg 1-2次/天 。 对于0.5/1mg的剂型可负荷剂量 1mg，1小时后服用 0.5mg，12小时后最多可用到0.5mg tid。 中国方案： 1、秋水仙碱 1mg Q1h，直至疼痛缓解或者出现 腹泻等毒副作用，不超过6mg/天。秋水仙碱副作用较 大，现在基本不用。（2011年指南） 2、秋水仙碱 0.5mg bid。
丙磺舒
禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功 能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞 毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可 引起急性肾病。 有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。 也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。 痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。 如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用 量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。
急性期治疗 痛 风 确 诊
痛风急性期治疗： 痛风急性发作的预防：
否 尿酸排泄不良型 SUA 尿酸生成过多型 达标？ 降尿酸治疗 混合型 是 药物治疗的指征： SUA控制的目标
增加剂量或者调整 药物直至SUA达标
痛风 的长期治疗
痛风的治疗路径
行医路上，如大海行舟！且行且珍惜！ 谢谢大家！
痛风急性期治疗：


考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌 酐清除率（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比 值对HUA分型如下： >10%为尿酸生成过多型 <5%为尿酸排泄不良型 5%～10%为混合型 临床研究结果显示，90%的原发性HUA属 于尿酸排泄不良型
高尿酸血症与痛风的关系



痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾 病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏 、肾功能受损 大多数HUA并不发展为痛风 少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范围 因此，HUA不能等同于痛风。 仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断，也不 能排除诊断。
苯溴马隆：

用法及用量：成人开始剂量为每次口服 50 mg，每日一次，早餐后服用。
用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治 疗中，成人及14岁以上患者每日50～100 mg。

苯溴马隆：

不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等 ，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生 率为1/17000。
禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功 能损害者（肾小球滤过率低于20 ml/min）及 患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇 女以及哺乳期妇女 禁用。

丙磺舒


适用于痛风。 用法及用量： 成人一次0.25 g，每日2次，一周后 可增至一次0.5 g，每日2次。 根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药 物用量，原则上以最小有效量维持。
注意事项：


不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他 尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及 口服降糖药同服。 服用本品时应保持摄入足量水分（每日 2500 ml左右），防止形成肾结石，必要 时同时服用碱化尿液



（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48 mg·kg-1·h-1 尿酸清除率<6.2 ml/min。 （二）尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51 mg·kg-1·h-1 尿酸清除率≥6.2 ml/min （三）混合型：尿酸排泄>0.51 mg·kg-1h-1 尿酸清除率<6.2 ml/min
HUA的诊断标准和分型



抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸 盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度 可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的 损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。 由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致 ，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。
ULT：促尿酸排泄方案

代表药物为苯溴马隆、丙磺舒。 尿结石为此类药物的禁忌症 用药前及用药时须监测尿液中尿酸浓度


别嘌呤醇注意事项：



密切监测别嘌呤醇的超敏反应。 主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是 剥脱性皮炎。 使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的 危险因素。 禁忌证： 对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血 细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳 期妇女禁用。
ULT：促尿酸排泄方案
别嘌呤醇注意事项：

别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关
建议汉族人用药前筛查白细胞抗原HLA-B*5801基因型 快速PCR检测，阳性者不用。 不良反应： 包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等， 应予监测。 大约5%患者不能耐受。偶有（ 0.4%）发生严重的 “别嘌呤醇超敏反应综合征”，出现肾功能恶化，急 性肝损、皮疹，发热，嗜酸细胞增多，死亡率25%。
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痛风性肾病
2、急性尿酸性肾病 以急性肾衰为主要表现 肾小管水平的梗阻性肾脏病 主要见于继发性痛风 血尿酸水平更高，多>640 μ mol/L
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痛风性肾病
3.肾结石症：尿路阴性结石
正常人发生率：0.01% 原发痛风：20%~25% 继发痛风：35%~40% 40% 结石先于关节炎发生 纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光 滑但无光泽、可透过 X-ray 可有血尿、绞痛
降尿酸药物的选择
目前临床常见药物包含： 抑制尿酸合成的药物： 别嘌呤醇 非布索坦 增加尿酸排泄的药物： 苯溴马隆 丙磺舒 尿酸酶 混合型：以上单用或者联合使用
别嘌呤醇适应证
①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛 风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药 ，尤其是在治疗开始的几个月内 ②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病 ③用于反复发作性尿酸结石患者； ④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或 放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。
急性痛风性关节炎的治疗
糖皮质激素-泼尼松：
1.
开始0.5mg/kg 用药5-10天，停药 或者0.5mg/kg开始，用药2-5天， 7-10天内酌减，停药
2.
急性痛风性关节炎的治疗



NSAIDs 选用环氧合酶2(COX一2)抑制剂，推荐选 用依托考昔(etorieoxib)． 如使用塞来昔布．应该使用大剂量，且 风险／受益尚不确定： 对于严重以及顽固病例．可以联合使用 糖皮质激素加秋水仙碱．或者NSAIDs加 秋水仙碱。
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痛 风 诊 断
诱因基础上夜间关节炎突然发作 血尿酸水平增高
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HUA患者SUA的控制目标及干预治 疗切点



控制目标:SUA<360 μ mol/L 对于有痛风发作的患者: SUA<300 μ mol/L） 干预治疗切点： SUA高于>420 μ mol/L（男性） >360 μ mol/L（女性）
发病机制
高尿酸血症的成因： 1. 遗传因素：包括酶的异常和分子缺
陷，导致内源性合成增加或肾小管 分泌减少（占80~90%） 2. 后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生 活习性（体力活动过少） 二者协作互助，缺一不可
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高尿酸血症（HUA）的危害
HUA是T2DM发生发展的独立危险因素。 SUA（血尿酸）是高血压发病的独立危险因素 SUA可预测心血管及全因死亡，是预测心血管 事件发生的独立危险因素。 SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿 酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风 险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。 HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接 病因。
o
痛风石（少发部位）
痛风石（好发部位）
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痛风性肾病 —临床20% ~
1、慢性尿酸性肾病
40%，尸检100%
尿酸盐首先沉积于髓质，越往髓质部 越明显，尿酸结晶可闭塞管腔，并引 起小管细胞变性坏死，结晶周围有各 种炎症细胞浸润，导致间质性肾炎， 间质纤维化、肾萎缩和尿毒症。 表现:肾小管损害出现早，肾小球损害 出现较晚
痛风、高尿酸血症的一般治疗