甲状腺

临床实践中，我们在遵循无瘤原则与微创原则的基础上，对甲状腺全切除术作了系列技术改进，试图减少甲状旁腺与喉返神经损伤等并发症的发生。 简述如下：
1. 血管处理技术。甲状腺是血管非常丰富的器官，血管处理是甲状腺全切除术的核心。我们建立了“血管骨骼化移行凝闭离断法”处理甲状腺血管，该方法在血管腔封闭状态下离断血管，可保持术野无出血。首先游离并骨骼化拟离断的血管约0.3cm，用超声刀或电刀从近心端开始移行凝闭血管约0.3cm，再在离心端切断。采用此法可安全凝闭离断直径在0.5cm以下的动、静脉，无需结扎。在临床实践中我们发现，甲状腺动、静脉直径大多在0.5cm以下。
传统方法：上极血管处理——分离解剖出甲状腺上动、静脉后靠近腺体上极予以集束结扎、切断。下极血管处理——为避免喉返神经损伤而远离腺体下极结扎、切断甲状腺下动脉主干或保留部分腺体而行囊内结扎、切断甲状腺下动脉分支。
弊端：上甲状旁腺由甲状腺上动脉供血，上极血管集束结扎容易影响上甲状旁腺血供。下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血，远离腺体下极结扎甲状腺下动脉主干阻断了下甲状旁腺血供，而囊内结扎又必然残留部分腺体。
技术改进：采用“血管骨骼化移行凝闭离断法”分别凝闭离断甲状腺上动、静脉一级分支，甲状腺中静脉，甲状腺下静脉，甲状腺下动脉二级或三级分支，以及其它所有进出甲状腺的血管。
2. 甲状腺解剖技术。
传统方法：用纱布球及血管钳在甲状腺真、假被膜之间解剖、游离甲状腺。
弊端：容易出血及损伤甲状旁腺和喉返神经。
技术改进：遵循微创原则，采用精确被膜解剖技术。用胸科镊及神经剥离器等无损伤精密器械紧靠甲状腺真被膜解剖，由两侧向中间峡部游离。
3. “整块切除”技术。
传统方法：于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断。先做一侧全叶甲状腺切除，再以同样步骤切除另一侧叶甲状腺。
弊端：违背肿瘤手术的无瘤原则。
技术改进：在游离完双侧腺叶后用电刀或超声刀紧贴气管“整块切除”双侧甲状腺以及峡部、锥状叶。手术设计理由：甲状腺本身就是一个完整的器官，只是人为的分为左、右侧叶及峡部。
4. 甲状旁腺保护技术。保护甲状旁腺是甲状腺全切术中优先考虑的问题。常规解剖并显露甲状旁腺，仔细保护好每一枚甲状旁腺的血供。上甲状旁腺由甲状腺上动脉供血，下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血，两者有交通支。显露甲状旁腺后，用尖刀将甲状旁腺锐性从甲状腺真被膜上分离，采用“定点精确双极电凝

止血法”止血，保留甲状腺下动脉血管蒂以确保甲状旁腺的血供。
5. 喉返神经保护技术。是否解剖显露喉返神经依肿瘤浸润范围而定，如肿瘤局限于甲状腺被膜内则不解剖喉返神经，若肿瘤浸润到甲状腺被膜外则常规解剖显露喉返神经。经甲状腺下动脉径路寻找喉返神经，用银制神经剥离器从甲状腺下极开始，全程解剖显露喉返神经，一直到喉返神经入喉处，在直视下整块切除甲状腺。
喉返神经的分支及变异
1、喉返神经上行至颈部后再行分支。Hisham等（2000）报道喉返神经为一支型者占65.8%，两支型33.4%，三支型0.6%。作者测定的66条喉返神经中，一支型（无分支）者占72.7%，二支型占21.3%，三支或三支经上型（最多六支）占6.0%。
2、非返性喉下神经（non-reccurrent laryngeal nerve）。非返性喉下神经的发生率较低，文献报道为0.39%~0.79%。这种神经的走行异常，常与先天性血管畸形同时存在。非返性喉下神经可见于以下两种情况：①非返性喉下神经可由迷走神经颈段发出后直接进入环甲膜，而不是由迷走神经在胸腔内发生后再返行入喉；②返性和非返性喉返神经并存。后者罕见，Charles等报道2例，为手术中在甲状腺下动脉下方找到喉返神经并循其行程向上解剖时，发现这2例患者的喉返神经均非常细小，进一步解剖发现正常部位的喉返神经细小，但另有一支正常大小的非返性喉下神经。作者在手术治疗甲状腺手术所致喉返神经损伤时发生类似情况3例。因此，在常规显露喉返神经的过程中，如发现正常的喉返神经很细时，必须继续向上解剖，以验证是否可能有同侧的返性和非返性喉下神经同时存在。
3、其他：①Soto等（2001）报道1例右侧袢式喉返神经重复畸形（loop-forming deplicate recurrent laryngeal nerve）。患者为一72岁女性，因巨大甲状腺肿行甲状腺切除术中发现右侧有两支喉返神经，外侧者较细，内侧者较粗，两者在入喉前汇合。②作者在66条喉返神解剖中发现有2条喉返神经在入喉点平面继续分支，其中一支入喉，另一支继续上行至甲状软骨后方

对喉返神经的显露问题目前各派学者仍有不同观点,我们认为对一侧腺叶全切除手术必需显露喉返神经，显露是保护神经的最有效手段。全麻下应常规解剖喉返神经，有利于彻底切除病变组织，对避免因切断所致的喉返神经永久性损伤起重要作用。因神经解剖变异及甲状腺病变可致其走行改变，故过分强调保护解剖区域并不可靠。具体操作要点：①要做到显露神经时操作细致,一定要有耐心,边撑起薄层组织边切开,有血管处仔细结扎,避免出血后致术野模糊出现盲目钳夹或盲目缝扎,采用吸引器吸引并看

准出血点后准确止血, 在神经旁尽量少用电刀止血，以免电热灼伤神经;②处理甲状腺下动脉，要求囊内处理其分支并切断结扎,分离显露喉返神经时血管钳分离方向一定要在气管食管沟内喉返神经走向平行方向撑起薄层组织,确认无银白色神经纤维后电刀切开避免强力向内侧牵拉甲状腺,以免连同食管翻起,误入层次。处理血管时,尤其是甲状腺下动脉及其分支时,需仔细操作,避免大块结扎。③喉返神经在甲状软骨下角与环状软骨组成的关节后方入喉处位置一般较固定,有时也可先显露该处,再从上向下分离追踪,同法分离保护之,在该附近分离应更加小心,神经有营养血管分支,避免出血后反复盲目止血而误伤神经,同样用上述手法止血。④鉴于显露喉返神经有可能造成的挫伤,遇此,可术中沿喉返神经周围浸润注射神经营养药物,对喉返神经的刺激起到保护、恢复功能的作用,术后不会出现声嘶现象