急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南-ESC2015年
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•（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如果 前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS ，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B）
•（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（ I，B）
•（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（IIb，B）
非 ST 段抬高型急性冠脉综合 征 ESC(欧洲心脏病学会） 2015 指南解读
心内科三区 莫逆
2015-12-21
证据分级及推荐级别
证据分级
•Ⅰ：大样本双盲RCT或样本RCT的Meta分数得出的与临床相关的结果。 •Ⅱ：小样本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代标志物的RCT。 •Ⅲ：非随机对照研究，观察性（队列）研究，病例对照研究或横断面研究。 •Ⅳ：专家委员会或相关权威意见 •Ⅴ：专家意见
监测方法
•（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEMI。 （I，C） •（2）建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。（I，C） •（3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建议行 24 h 心律监测或者 PCI。（IIa，C） •（4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建议行至少 24 h 的心律监测。（IIa， C） •（5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患 者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉 挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C）
•对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何， 即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷， 换用替格瑞洛（180 mg 符合剂量，90 mg，bid）。（I，B）
•对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量， 10 mg/ 天）。（I，B）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议
•2. 静脉内抗血小板治疗
•（1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（IIa，C）
•（2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者， 建议使用坎格瑞洛。（IIb，A）
•（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）
•对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议 使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B）
•（3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A）
•（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（Leabharlann BaiduIII，B）
关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的若干建议
•1. 如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌 症，建议早期开始β阻剂治疗。（I，B） •2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议 持续使用β受体阻滞剂。（I，B） •3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉 给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性 高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C ） •4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用 钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。
•（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺 血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、 V7-V9）。（I，C）
•（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A）
诊断和风险分层
•（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）
影像学检查
•（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋 白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS ，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一 步考虑有创性的检查。（I，A） •（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以 及确诊和排查鉴别诊断。（I，C） •（3）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑 低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。（IIa， A）
推荐级别
A：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒潜在的风险。 临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为。
B：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过潜在的风险。临床医 生应当对适用的患者讨论该医疗行为。
C：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分 接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某 些个体考虑。
D：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为潜在风险超过益处。临床医生不 应该向无症状的患者常规实施该医疗行为。
诊断和风险分层
•（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格 检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本 诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A）
•（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复 发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。 （I，B）
（IIa，B）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议
•1. 口服抗血小板药物治疗
•（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/ 天，长期给药，与治疗策略无 关。（I，A）
•（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上 添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议
•3. 长期 P2Y12 抑制剂治疗
•在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础 上添加 P2Y12 抑制剂，持续 1 年。（IIb，A）
•（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（ I，B）
•（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（IIb，B）
非 ST 段抬高型急性冠脉综合 征 ESC(欧洲心脏病学会） 2015 指南解读
心内科三区 莫逆
2015-12-21
证据分级及推荐级别
证据分级
•Ⅰ：大样本双盲RCT或样本RCT的Meta分数得出的与临床相关的结果。 •Ⅱ：小样本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代标志物的RCT。 •Ⅲ：非随机对照研究，观察性（队列）研究，病例对照研究或横断面研究。 •Ⅳ：专家委员会或相关权威意见 •Ⅴ：专家意见
监测方法
•（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEMI。 （I，C） •（2）建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。（I，C） •（3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建议行 24 h 心律监测或者 PCI。（IIa，C） •（4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建议行至少 24 h 的心律监测。（IIa， C） •（5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患 者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉 挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C）
•对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何， 即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷， 换用替格瑞洛（180 mg 符合剂量，90 mg，bid）。（I，B）
•对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量， 10 mg/ 天）。（I，B）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议
•2. 静脉内抗血小板治疗
•（1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（IIa，C）
•（2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者， 建议使用坎格瑞洛。（IIb，A）
•（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）
•对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议 使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B）
•（3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A）
•（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（Leabharlann BaiduIII，B）
关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的若干建议
•1. 如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌 症，建议早期开始β阻剂治疗。（I，B） •2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议 持续使用β受体阻滞剂。（I，B） •3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉 给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性 高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C ） •4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用 钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。
•（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺 血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、 V7-V9）。（I，C）
•（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A）
诊断和风险分层
•（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）
影像学检查
•（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋 白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS ，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一 步考虑有创性的检查。（I，A） •（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以 及确诊和排查鉴别诊断。（I，C） •（3）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑 低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。（IIa， A）
推荐级别
A：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒潜在的风险。 临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为。
B：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过潜在的风险。临床医 生应当对适用的患者讨论该医疗行为。
C：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分 接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某 些个体考虑。
D：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为潜在风险超过益处。临床医生不 应该向无症状的患者常规实施该医疗行为。
诊断和风险分层
•（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格 检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本 诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A）
•（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复 发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。 （I，B）
（IIa，B）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议
•1. 口服抗血小板药物治疗
•（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/ 天，长期给药，与治疗策略无 关。（I，A）
•（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上 添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议
•3. 长期 P2Y12 抑制剂治疗
•在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础 上添加 P2Y12 抑制剂，持续 1 年。（IIb，A）