麻痹性斜视

双马氏杆检查
• 双眼前分别置红和白色双马氏杆片，左眼前置一底向下三棱镜以 使双眼线条垂直分离，调整马氏杆至双眼所见线条平行
麻痹性斜视的诊断
• • • • 同视机九方位检查 适用于有复视的斜视患者 双眼分别注视时各诊断眼位的斜视度测定 1 确定何眼注视时斜视度更大：注视时斜视度 大的眼为患眼（第二斜视角大于第一斜视角） • 2 各位置斜视度相差3～50有意义 • 3 确定斜视度最大的方向：该诊断眼位为麻痹 肌的诊断眼位（麻痹肌作用方向斜视度最大）
麻痹性斜视的治疗
• 拮抗肌亢进明显时以减弱拮抗肌为主
• 上斜肌麻痹伴下斜肌亢进时多减弱下斜肌
• • • •
加强麻痹肌的作用有限 肌移植或肌转位术 部分手术效果不肯定，需分次手术 手术时注意获得较好的双眼眼球运动协 调
眼外肌的解剖和功能
• 上斜肌：肌腱走行与视轴成510角，肌腱 附着于眼球旋转中心后，眼球内转时肌 腱轴与视轴重合，肌肉作用为单纯下转 • 即：内下转－－－上斜肌诊断眼位
眼外肌的解剖和功能
• 下斜肌：肌轴与视轴成510角，肌肉附着 于眼球旋转中心后，眼球内转时，肌肉 作用为单纯上转 • 即：内上转－－－下斜肌诊断眼位
－110 R/L190 Ex20 －110 R/L170 Ex80
－10 R/L150 Ex30
－20 R/L100 Ex60 －30 R/L12 Ex70 －30 R/L13 Ex8
－90 R/L15.50 Ex60
－90 R/L160 Ex60 －80 R/L11 Ex70
左眼注视 右眼注视 • 诊断 左眼下斜肌麻痹 左眼内直肌麻痹
R/L60
合像
不能 合像
R/L180
• 左眼注视 右眼注视 • 诊断：右眼外直肌麻痹,右眼上斜肌麻痹
麻痹性斜视的诊断
－1.50, L/R1.50 Ex20 －40, L/R80 －6 R/L.130 －10 L/R.50 Ex50 －20 L/R140 －10 L/R3.50 Ex20 －10 L/R40 Ex10 －20 L/R7 －2.50 L/R6.5 Ex8 －20 L/R30 Ex20 －30 L/R40 Ex40 －20 L/R120
眼外肌的解剖和功能
• 上直肌：肌肉走行向颞侧与视轴成230角， 眼球向外转230时 肌轴与视轴重合，此时 上直肌的作用为单纯上转 • 即：外上转－－－－上直肌诊断眼位
眼外肌的解剖和功能
• 下直肌：肌轴向外与视轴成230角，眼球 向外运动230时，肌轴与视轴重合，此时 下直肌作用为单纯下转 • 即：外下转－－－－下直肌诊断眼位
歪头试验原理和意义
• 右眼上斜肌麻痹，右侧歪头眼球上转，歪头试验阳性
麻痹性斜视的临床特点
• 发病突然，病情动态变化 • 急性发生的麻痹性斜视，患者常因复视 就诊，起病时间确切。 • 起病初期麻痹肌作用方向斜视度最大 • 直接拮抗肌挛缩，比麻痹肌的不足表现 更明显，在其作用方向的斜视度可能更 大。 • 向共同性斜视变化，时间久难以鉴别。
诊断眼位
诊断眼位和配偶肌
眼球运动的神经支配定律
• Sherrington定律：一眼的眼外肌收缩同时 伴随其直接拮抗肌的松弛。 • Hering定律：双眼的运动是相等和对称的； 中枢神经系统的使眼球运动的神经冲动 是同时和等量的到达双眼，神经冲动的 大小由注视眼决定。即：一对配偶肌接 受的神经冲动是等量的。
Ex50
－00 L/R130 Ex70
Ex50
Ex20
－2.50 L/R150 Ex70
Ex50
Ex50
左眼注视 • 诊断：左眼上斜肌麻痹
右眼注视
麻痹性斜视的诊断
－10, R/L190 In30
00 R/L160 +20 R/L160 Ex30 －50 R/L190 Ex30
－100 R/L210 Ex50
左眼注视 • 诊断 右眼上直肌不全麻痹
右眼注视
麻痹性斜视的诊断
－80, R/L40 －70 R/L30
－8.50 R/L50
－80 R/L6.50 －90 R/L80 －100 R/L70
－80 R/L40
－110 R/L100 －100 R/L110
－80, R/L6.50
－100 R/L80
－80 R/L70
• 动眼神经入眶时分为上下支，上支支配上直肌、 提上睑肌 • 下支支配内直肌、下直肌、下斜肌 • 完全性动眼神经麻痹表现为外下斜，眼球运动 只有外转正常，内转不能过中线 • 眼内肌功能受累，瞳孔扩大，对光反应消失， 调节麻痹 • 不全麻痹时支配的肌肉可有部分功能 • 单条动眼神经支配的肌肉麻痹少见，注意是否 有其他肌肉麻痹，注意中枢神经系统病变，注 意重症肌无力的鉴别
上斜肌麻痹(伴代偿头位）
双眼上斜肌麻痹
左眼上斜肌麻痹
术后
外展神经麻痹
• 多见 • 儿童与病毒感染有关，外伤、肿瘤引起 多见，先天性者与神经肌肉发育不良有 关 • 成人患者与缺血和血管性病变关系密切 • 注意鼻咽癌等肿瘤 • 内斜视，水平复视 • 患眼外转不能或不足
麻痹性内斜视
术后
动眼神经麻痹
麻痹性斜视的诊断
－1.50, L/R4.50 Ex20 －10, L/R3.50 Ex50 －20 L/R10 Ex30 －6 R/L.50 Ex10 －4.50 L/R60 Ex70 －2.50 L/R50 Ex50 －2.50 L/R2.50 Ex20 －10 L/R60 Ex20 －00 L/R40 Ex10 －00 L/R1 Ex1 －10 L/R6.5 －20 L/R130 Ex70 －30 L/R70 Ex40 －30 L/R30 Ex20
动眼神经麻痹
• 眼球呈 外下斜位 上睑下垂
左眼动眼神经麻痹
术后
右眼下直肌麻痹
左眼下斜肌麻痹
术后
双上转肌麻痹
• • • • • • • 上直肌与下斜肌麻痹 多为单侧 多由于先天性肌肉缺如或麻痹所致 先天性者可能是上直肌长期麻痹所致 麻痹眼下斜或伴假性上睑下垂 麻痹眼在各方向均不能上转 部分病例有下颌上抬的代偿头位
眼外肌的神经支配
• • • • • • • 上直肌－－－动眼神经上支 内直肌－－－动眼神经下支 下斜肌－－－动眼神经下支 下直肌－－－动眼神经下支 双眼部分眼外肌麻痹注意动眼神经核性病变 外直肌－－－外展神经 上斜肌－－－滑车神经
眼外肌的作用
歪头试验的原理和意义
• 用于鉴别上斜肌麻痹和对侧眼的上直肌 麻痹
左眼注视 • 诊断 双眼上斜肌麻痹
右眼注视
麻痹性斜视的诊断
• 牵拉试验：鉴别肌肉麻痹性斜视和限制 性斜视－－－－有重要意义 • 注意眼型重症肌无力 • 有晨轻暮重现象 • 复视不稳定 • 可合并其他表现 • 药物试验
滑车神经麻痹（上斜肌麻痹）
• 较多见：滑车神经易受外伤、炎症、血管性疾 病影响 • 先天性者：斜颈，颜面发育不对称；麻痹眼注 视时健眼下斜，健眼注视时麻痹眼上斜，歪头 实验阳性 • 注意双侧上斜肌麻痹 • 后天性者：复视或视混淆，视物旋转；垂直斜 视不明显，上斜肌功能不足，歪头试验阳性
发 病 突然 眼球运动 向麻痹肌运动方向受限 斜 视 角 第二斜视角>第一斜视角 复 视 有 有
共同性
缓慢 无受限 两个斜视角相等 无 无
代偿头位
颈肌性斜颈与眼性斜颈的鉴别 颈肌性斜颈
年龄 颈肌 视力 遮盖 出生6月内发生 胸锁乳突肌僵硬 正常 不影响
眼性斜颈
很少在18月内发生 无 复视 遮盖麻痹眼后头位正常
麻痹性斜视的临床特点
• 眼球运动障碍 • 单眼和双眼运动检查运动不足的麻痹肌 • 明显肌肉麻痹时单眼运动即可检查出受 累肌肉 • 不全麻痹时，双眼运动观察对比配偶肌 的运动情况 • 直接拮抗肌挛缩，其配偶肌可表现为不 足，注意鉴别
左眼上斜肌麻痹，下斜肌明显亢进
麻痹性斜视的临床特点 麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 麻痹性
麻痹性斜视的诊断
不能
合像
+200
+220
+220
+80
左眼注视 • 诊断：左眼外直肌麻痹
右眼注视
麻痹性斜视的诊断
+20, R/L10 Ex40 +40, R/L20 Ex20 +20 +70 +130 R/L20 Ex20 ＋140 R/L60 Ex3 +130 R/L170 Ex20 00 R/L260 －10 R/L27 不能 合像 不能 －10 不能 合像
左眼双上转Байду номын сангаас麻痹
术后
麻痹性斜视的治疗
• 首先为病因治疗 • 查找全身和局部可能引起麻痹性斜视的 疾患 • 神经营养、活血、抗炎治疗 • 眼外肌功能训练 • 三棱镜等光学疗法 • 肉毒杆菌毒素局部注射：缓解症状、减 轻肌肉挛缩
麻痹性斜视的治疗
• 病情稳定、经过足够的临床观察（6～9 月）后可手术治疗 • 手术指征： • 明确的斜角 • 注视野内有复视 • 代偿头位 • 注意获得正前方和下方注视时的正位
麻痹性斜视
中山大学中山眼科中心 林小铭
概述
• 一条或多条眼外肌部分或完全麻痹所引 起的眼球运动失调 • 注意区分肌肉限制性因素。 • 常合并有影响患者健康的其他疾患 • 诊断和处理时注意查找病因 • 正确诊断需要对眼外肌的解剖和作用有 充分理解
眼外肌的解剖和功能
眼外肌的解剖和功能
• 内、外直肌：肌肉走行与视轴平行；收 缩时内、外转作用
麻痹性斜视的诊断
• • • • 有复视的患者可行红玻璃试验 红玻璃置于右眼，检查者置灯于1m处 1. 复像为水平或垂直 2. 最大分离像的方向－－－此一对配偶 肌为可能受累的肌肉 • 3. 明确周边像－－－－确定患眼 • 需要患者合作，对复杂斜视难以分析
• • • •
垂直复像 右下方复像分离大 周边像为右眼 右眼下直肌麻痹
麻痹性斜视的临床特点
• • • • • 第一斜视角：健眼注视，患眼的斜视度 第二斜视角：患眼注视，健眼的斜视角 第二斜视角>第一斜视角 麻痹肌作用方向时斜视度最大 麻痹性斜视的重要特点
麻痹性斜视的临床特点
• • • • • • • • 复视和代偿头位 急性发生的麻痹性斜视有复视 先天性和长期的麻痹性斜视可无复视 代偿头位：维持双眼单视或避免复视 偏向麻痹肌的作用方向 脸转向麻痹肌作用方向－－－代偿水平斜视 下颌上抬或内收－－－代偿垂直斜视 头偏左、右肩－－－代偿旋转
－8.50 R/L60
－100 R/L100
左眼注视 • 诊断 右眼下直肌不全麻痹
右眼注视
麻痹性斜视的诊断
－10, R/L10 Ex170 ＋10, R/L20 Ex170 +20 R/L30 Ex270 0 L/R1.50 Ex170 －20 L/R2.50 Ex19 +10 L/R30 Ex170 +30 L/R40 Ex270 －10 R/L30 Ex150 +10 R/L10 Ex90 +60 R/L5 Ex280 +10 R/L1.5 Ex19 －20 Ex190 +10 L/R10 Ex200 +50 L/R3.50 Ex280