多模式镇痛

TM
化学名称 性状 适应症 规格
特耐TM产品说明书
特耐 用法用量
推荐剂量 日最大剂量 注： 40mg静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)Q12h 80mg 可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。 肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。
TM
可用于配制注 氯化钠溶液9mg/mL (0.9%)
呼吸系统 瘙痒症 (呼吸抑制后果最严重 )
胃肠道 (恶心呕吐最常见)
尿潴留
中枢神经系统 (常见过度嗜睡)
Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80
Question?
3
手术引发痛觉过敏 如何解决?
超前镇痛 预防性镇痛
手术创伤导致COX-2表达增加
组织损伤 COX-2 表达增加
物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜眼综合征(Stevens-Johnson综合征)、中 毒性表皮坏死松解症，多形性红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者；活动性消化道溃疡 或胃肠道出血；支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及服用阿 司匹林或非甾体抗炎药(包括COX-2抑制剂)后出现其它过敏反应的患者；处于妊娠后三分 之一孕程或正在哺乳的患者；严重肝功能损伤 (血清白蛋白<25g/l或Child-Pugh评分≥10)； 炎症性肠病；充血性心力衰竭(NYHA Ⅱ-Ⅳ)；冠状动脉搭桥术后用于治疗术后疼痛；已 确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病。
特耐 具有外周中枢双重作用优势
选择性COX-2抑制剂
TM
疼痛
抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏 调解 背角 选择性COX-2抑制 剂抑制外周COX-2 表达，镇痛抗炎
传入
背根神经节
外周神经元
损伤
外周伤害性感受器
Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13
前列腺素 E受体
神经元疼痛阈值降低
前列腺素E 神经元细胞膜活性增加
P
钠离子通道
Woolf CJ et al.Seicence,2000;288:1765-8
闸门理论
手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移
痛觉超敏
10 9.2 8
痛觉敏化
刺激导致的疼痛强 度×疼痛反应的敏 感性增强
正常疼痛感受曲线
围手术期镇痛新模式、新理念
最新出版的《疼痛药物治疗学》及最新发表的《骨科常见疼痛的处理专家建议》 均指出围手术期镇痛原则为：多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛 多模式镇痛
• 发挥镇痛协同或相加 作用 • 降低单一用药的剂量
及早开始镇痛
• 提倡超前镇痛，即在 伤害性刺激发生前给 予镇痛治疗
个体化镇痛
改善术后恢复
正常活动 户外轻度活动 室内轻度活动 室内被动活动 休息 †
安慰剂组 帕瑞昔布/ 伐地昔布组 安慰剂组
术后24h
术后48h
*P<0.01
†
P<0.001
帕瑞昔布/ 伐地昔布组
50 0 50
*
100
患者术后活动水平(%)
Tong J.Gan,et al.Anesth Analg 2004;98:1665-73
简要处方资料
不良反应：常见干槽症，消化不良，胃肠气胀，高血压，低血压，少尿，瘙痒； 少见胃及十二指肠溃疡，心动过缓，高血压加重，瘀斑。 [常见(≥1/100,<1/10)，少见(≥1/1000,<1/100)] 注意事项：由于应用帕瑞昔布超过三天的临床经验有限，建议临床连续使用不 超过三天。应对以下患者进行密切关注：同时服用非甾体抗炎药的患者可能引 发胃肠道并发症；老年人，服用其它非甾体抗炎药或阿司匹林或有过胃肠道疾 病病史(如溃疡或胃肠道出血)的患者。医生应采取适当措施监测治疗中的任何 严重皮肤反应，应告知患者如果出现任何突发的皮肤状况，立即向医生报告。 帕瑞昔布用于肾功能损伤、高血压、心脏功能不全、肝功能损伤以及其他具有 体液潴留倾向的患者时，应予以密切观察。脱水的患者应予以密切注意。帕瑞 昔布钠与华法林或其它口服抗凝血药同时使用时，应密切观察。
选择性COX-2抑制剂抑制痛觉超敏,提高痛阈
抑制痛觉超敏
痛觉超敏
9.2
10
8
痛觉敏化
刺激导致的疼痛强度×疼 痛反应的敏感性增强
疼痛强度
5.5
6
COX-2抑制剂
正常疼痛感受曲线
4 2
0.9
刺激导致的疼痛强 度×正常疼痛反应
0
痛觉异常
× 刺激强度
1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13
射用帕瑞昔布 葡萄糖注射液50g/L(5%)
钠的溶剂
氯化钠4.5mg/mL (0.45%)和葡萄糖50g/L(5%)注射液
特耐TM产品说明书
特耐 使用方法
• 在中国注册研究中，证实以下给药方式是有效而安全的1 首剂用药方案
特耐TM40mg IV 手术结束前(缝皮前)
TM
禁食期或术后3天
特耐TM40mg IV/IM bid
预先镇痛方案
联合PCA显著减少阿片类相关不良反应
帕瑞昔布/伐地昔布组(n=104)
*
50 45
安慰剂(n=89)
43
阿片类相关不良事件(例)
P<0.05
†
P<0.01
40 35 30 25 20 15 10 5 0
30
14 11 6* 8
† †
11 2
†
0
1
恶心
呕吐
排尿困难
四肢无力/虚弱
wk.baidu.com
瘙痒
T. J. GAN,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1194-1207
围手术期单独应用阿片类药物药引发 各系统不良反应
80% 70%
阿片类药物硬膜外给药 阿片类药物静注/肌注
阿片类药物PCA给药
75.9
不良事件发生率(%)
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1.9 1.8 2.4 23.4 14.7 17.9 23 37.1 28.2 26.1 16.4 4.1 17.7 33.9
规格：(1)20mg; (2)40mg(以帕瑞昔布计)
包装：Ⅰ型玻璃瓶，丁基橡胶瓶塞。包装规格：1瓶/盒，5瓶/盒，10瓶/盒。
详细处方资料请参见产品说明书
• 塞来昔布PO2 • 特耐TMIV/IM5
1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:102-113;161 2.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:142-144;154 3.氟比洛芬酯注射液说明书 4.注射用氯诺昔康说明书 5.特耐TM产品说明书
Question?
1
舒适镇痛
阿片类药物能否满足？
• 治疗方案、剂量、途 径及用药时间个体化
• 最终目标是应用最小 的剂量达到最佳的镇 痛效果
和不良反应
• 提高对药物的耐受性 • 加快起效时间 • 延长镇痛时间
1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264 2.邱贵兴等,《中华骨科杂志》2008(1):78-81
特耐 产品基本信息
通用名称 商品名称 成 份 注射用帕瑞昔布钠 特耐/Dynastat® 帕瑞昔布钠 N-[[4-(5-甲基-3-苯基-4-异恶唑基)苯基]磺酰基]丙酰胺 钠盐 本品为白色或类白色冻干块状物。 用于手术后疼痛的短期治疗(在决定使用选择性COX-2 抑制剂前，应评估患者的整体风险) (1)20mg; (2)40mg(以帕瑞昔布计)
术后多模式镇痛
怀化市第一人民医院 郑时慧
术后疼痛对患者的影响
内分泌反应：水电解质代谢异常-水钠潴留 心功能：交感神经兴奋性增加——心肌耗氧量 肺功能：肺炎、肺不张 胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹 血液系统：高凝状态，血栓形成可能 外周及中枢敏化：慢性疼痛
术后完善、舒适镇痛
多模式
术后镇痛治疗常用药物及给药方式
阿片类药物1
• 吗啡PO/IV/IM/PCA • 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 • 哌替啶IV/IM • 曲马多(弱阿片类)
PO/IV/IM/PCA
非选择性 NSAIDs
• 布洛芬PO2 • 氟比洛芬酯IV3 • 氯诺昔康IV/IM4
选择性COX-2 抑制剂
• 如为重度疼痛，可在使用特耐TM基础上加用阿片类药物，多模式镇痛2
1.吴新民等,《中华麻醉学杂志》2007;1 (1):7-10 2.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:273
简要处方资料
商品名：特耐/Dynastat® 成分：帕瑞昔布钠/Parecoxib Sodium 适应症：用于手术后疼痛的短期治疗(在决定使用选择性COX-2抑制剂前，应评估患者的整体风险)。 用法与用量：推荐剂量为40mg静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)给药，随后视需要 间隔6-12小时给予20mg或40mg，每天总剂量不超过80mg。可直接进行快速 静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗 程不超过3天。 禁忌症：对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者；有严重药
手术创伤
疼痛强度
6 4
2 0.9 0
刺激导致的疼 痛强度×正常 疼痛反应
痛觉异常
× 刺激强度
1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13