护理文书质控9月

问
题
材料因素
设备因素
环境因素
项目 （What）
入院评估填写不全
D:制定改进方案
具体细则
（how、where）
1.简化入院评估单，尽量让护理人员以画勾形式填写，减 少文字描述；2.制作入院评估填写标准模板；3.护士切实 加强执行查对制度，对评估各项加强查对，避免误记漏记 。
负责人员 （who）
质控小组、 组长
所占百分比 26% 21% 19% 9% 6% 6% 5% 3% 3% 2%
9月护理文件书写不规范情况
原因分析图
管理因素
护士因素
考核过少 督查不足
护理文书书写知识 缺乏
未严格执行查 对制度
制度不完善
医用笔芯易漏墨
信息化建 设不完善
打印机缺 乏维护
未意识到护理文 书书写重要性
护
责任心不强
理
文
书
书
写
整改时 （when）
10月1日前
风险评估单不全
1.制定各类风险评估表单填写要求说明书及填写模板；2、 住院部护士
将风险评估表单填写标准模板定点放置；
长
10月20前
出入院顺序错误 护理记录重点不突出 。
护理文书质 控员
1、制定危重、常见疾病观察要点手册，人手一册；2.增加 低年资护理人员专科知识培训次数；2、简化危重护理记 录单，以打钩为主，尽量减少文字书写；
护理文书质 控组，住院 部护士长
1、联系后勤科，进购线条较细的签字笔
后勤科
10月1日前 10月1日前 10月20日前
C：检查
• 1、科室按照《病历书写规范》对215份病历进行 检查，对存在问题进行记录。
• 2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。
A：总结、评价 问题
8月
9月
入院评估填写不全 30
护理文书质控（PDCA模式）
P问题：9月护理文书书写不规范情况
问题 入院评估填写不全 风险评估单不全 出入院顺序放置错误 护理记录重点不突出 降温记录不规范 外出总出入量 医嘱签字不全 日期不规范 涂改 诊断不规范
数量 25 20 18 7 6 6 5 3 3 2
累计百分比 26% 47% 66% 75% 81% 87% 92% 95% 99% 100%
25
• 经过改进，9月
风险评估单不全 28
20
检查病历215份， 出入院顺序错误 21
18
与前一月病历质 重点不突出
10
7
量问题进行对比 降温记录错误 9
6
如下：
外出总出入量
7
6
医嘱签字不全
7
5
日期不规范
5
3
涂改
4
3
诊断不规范
3
2
A：总结、评价
• 未完全解决的问题：列入下一个PDCA循环 • 下月质控重点： • 1.入院评估填写不全 • 2.风险评估单不全 • 3.出入院顺序错误