胸痛的鉴别诊断和诊断流程

急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗
再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 应急救使用的药物
急性STEMI的急诊治疗以再灌注(溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅，目 标是实现闭塞冠脉的再通
➢缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，总量不超过1.5mg
患者，女性，77岁，因“突发胸闷胸痛半小时”急诊入 院。既有“高血压病，2型糖尿病”病史。急诊心电图 示窦性心动过缓，前壁ST段抬高。
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗
再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—静脉溶栓
静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）从急诊室到溶栓治疗开始，门-针时间<30 分钟
及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊CABG； • 活动耐量明显减低； • 梗死后心绞痛； • 陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛； • 严重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭
急性主动脉夹层（AAD）
➢ 危险因素： 老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 心电图：
心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联: • ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。
部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST 段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞 心电图动态性改变 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高， 与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 血清心肌损伤标记物：
• 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测 肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；
• STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化； • 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌
损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断 和发生时间
➢ 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、 咯血、心脏骤停：PE
➢ 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉 搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死
• 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难： 气胸
• 胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎等
• 首先是快速识别胸痛的高危患者，包括急性冠状动脉综合 征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅 速采取措施，若漏诊可能会导致患者死亡或出现严重并发 症。
• 在急诊就医中误诊的高危患者死亡率约为25％，是住院患 者的2倍，并可引起一定比例的医疗纠纷。
• 其次排除低危患者，对于无生命危险的非心源性胸痛，如 骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征，若 误将这些疾病当成心源性胸痛而收入院，不但会给患者和 家属带来不必要的精神压力，也浪费了大量的人力和物力， 而且也导致了医院的床位紧张。
胸痛的鉴别诊断及处理
宿松县人民医院心内科
胸痛的临床意义
• 胸痛(chest pain)指原发于胸部 或由躯体其他部位放射到胸部 的疼痛
• 原因多样，程度不一，且不一 定与疾病的部位和严重程度相 一致
• 以急性胸痛、胸部不适为主诉 来医院急诊科的患者十分常见
• 超过30种疾病可有胸痛表现
鉴别诊断胸痛的主要意义
AAD的辅助检查
X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG 256层CT、核磁（MRI) 主动脉造影
AAD的辅助检查
• X线见上纵隔或主动脉影增宽。 • UCG • CT、核磁（MRI) • 主动脉造影
ST段抬高
心肌损伤
标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
（1）具备急诊PCI 的条件，发病<12 小时的所有患者；尤其是发病时间 >3 小时的患者
（2）高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36 小时，休克<18 小时，尤 其是发病时间>3 小时的患者
（3）有溶栓禁忌证者 （4）高度疑诊为STEMI 者
注：急诊PCI 指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（door-to-balloon time） <90 分钟
2.心电图表现：
相邻两个或两个以上导联心电图ST 段抬高≥0.1mv
3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物（CKMB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、 肌红蛋白）异常升高
注： 符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI， 不能因为等待心肌标志物检测的结果 而延误再灌注治疗的开始；
时间就是心肌，时间就是生命
患者男性，68岁，系 “突发胸闷2小时余”急诊 入院。否认高血压病、 糖尿病病史，有吸烟史 40年、每天10支，饮酒 史40年、每天2两。
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗 再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查
➢ 冠状动脉造影：
NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证: • 心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑
结缔组织病、Turner综合症
➢ 高度怀疑： 突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割
样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉 搏缺失
主动脉夹层
• 主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂， 血液经裂口入主动脉壁，使中层 从外膜剥离，其死亡率很高。
• 临床上常表现为撕裂样疼痛，且 有血管迷走样反应，休克。
流行病学
病因 心源性
家庭医生 （％）
20
骨骼与肌肉 43
肺源性
4
胃肠疾病 5
精神疾患 11
其他
16
急救调度中 救护车 心（％） （％）
60
69
6
5
4
4
6
3
5
5
19
18
急诊室 （％） 45 14 5 6 8 26
胸痛常见的病因
1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；
肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病
（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死)
➢ 非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸.
心血管疾病所致胸痛特点
➢多有高血压、心脏病史; ➢疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
下, 并可向左肩放射;
➢常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终
止;
➢常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉
夹层、气胸、纵隔气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常 低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性
（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）
胸痛的特Fra Baidu bibliotek与相关疾病
➢ 胸部压榨感伴呼吸困难： ACS、PE
➢ 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗： AMI
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 超声心动图：
• 主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向 运动；
• 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎 的重要手段
急性ST段抬高型心肌梗死 诊断标准
1.临床发作特点： 持续剧烈胸痛>20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解
分病人可闻及心脏杂音。
➢ 心电图多有异常。
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
• 胸痛伴有特定体位缓解： 心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位； 食管裂孔疝－立位
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛伴咳嗽：
气管、支气管、胸膜疾病所致
• 胸痛伴吞咽困难：
食管、纵隔疾病所致的
• 胸痛伴有咯血：
肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
体格检查
➢ 皮肤：皮肤苍白、发汗、 ➢ 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 ➢ 血管：颈静脉怒张、脉搏 ➢ 神经系统：
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗 再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
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急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—直接PCI
➢ 起病12 小时内实施急诊PCI 治疗； ➢ 时间超过12 小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或
合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI 治疗 直接PCI（以下为优先选择指征）
➢抗血小板： 确诊后立即使用阿司匹林300mg嚼服+ 氯吡格雷300-600mg嚼服
有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，
立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持 ➢抗凝： 主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。 ➢β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂 ➢调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ➢ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使用 ARB
辅助检查
➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而 对胸痛病人其诊断准确性可达85%）
➢ 有目的：B超、胸片、CT、MRI等
重要的辅助检查
➢ 心肌损伤标记物
CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白
➢ 凝血功能和D-Dimer
➢ 血常规、血气、肝肾功等
危及生命的胸痛
➢ 心源性疼痛： 急性冠脉综合征
急性胸痛诊断思路
➢ 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 ➢ 判断危险度
详细了解胸痛特点
➢部位、放射痛 ➢性质、范围 ➢时间（发作和持续） ➢诱因、加重及缓解因素 ➢规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
皮疹) ➢与活动、呼吸的关系 ➢既往史和已做的处理
➢ AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键
➢ 急诊应在10分钟内18导联ECG，20分钟内完成CKMB、肌红蛋白、肌 钙蛋白，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是 筛查AMI的主要方法；
➢ 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对 于AMI有重要的诊断价值
急性ST段抬高型心肌梗死 症状
➢ 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、 背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈 部、下颌等部位；
➢ 疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫 、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕 吐或眩晕等；
➢ 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首 发表现
（1）无溶栓禁忌证，发病<12 小时的所有患者，尤其是发病≤3 小时的患者 （2）无条件行急诊PCI （3）PCI 需延误时间（门-球时间>90 分钟）者
溶栓药物使用方法
➢重组人尿激酶原：
➢重组人组织型纤溶酶原衍生物（瑞通立）：18mg+18mg分两次静脉注射，两次 间隔30分钟，配合肝素静脉应用，方法同上。
心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎； 心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞； 纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食 管癌等 3、腹部脏器疾病
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等 可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时 可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
• 有时夹层撕裂的症状与急性闭塞 的动脉相关如脑卒中，心肌梗死 或小肠梗死，到脊髓的血供受影 响引起下肢轻瘫或截瘫，肢体缺 血，这些表现类似动脉栓塞。
• 主动脉CT扫描等影像学检查可以 确立诊断。
主动脉夹层分型
I型
II型
IIIa型
IIIb型
AAD的辅助检查
• X线见上纵隔或主动 脉影增宽。
• UCG • CT、核磁（MRI) • 主动脉造影