三级甲等中医院针灸推拿科病历模板

首次病程记录

2012年10月09日09时40分

患者罗红霞，女，40 岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入

院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健, 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

体格检查

T:36.8 C P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg

神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射灵敏。伸

舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常，生理反射存在，病理反射未引出。

望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：无特殊异味。

切诊：脉弦紧。

专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+)，臂丛神经牵拉试验(+)，压叩顶试验(-)，余病理反射未引出。

门诊资料：暂缺。

初步诊断：

中医诊断：1 .项痹病(风寒痹阻)

西医诊断：1 .颈椎病(神经根型)

中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以" 颈部僵痛伴双上肢窜痛

麻木" 为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。

西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重

一天”收入住院。2、查体：体温36.8 C,脉搏：60次/分，呼吸：20次/分，血压110/75mmHg 颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+), 臂丛神经牵拉试验(+), 压叩顶试验(-), 余病理反射未引出。

鉴别诊断：

中医鉴别：与肩凝症相鉴别，临床见肩部窜通，遇风寒痛増，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，关节活动受限。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。

西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状，每次发作持续数小时，随后症状消失，可有家族史，影像学CT可助鉴别。诊疗计划：

1. 本病符合项痹的诊疗方案，实施项痹的诊疗方案。

2. 专科II 级护理，普食。

3. 完善相关辅助检查，待结果回报后再行调整治疗方案。

4. 中医治疗予以祛风散寒，祛湿通络为治则，给予“羌活胜湿汤加减” 治疗，全

方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以

川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：

羌活15克独活15克防风15克藁本10克

炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克

共三剂，日一剂，中煎取汁300ml ，分三次餐后温服。

5. 给予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。

6. 中医特色治疗：针灸治疗，取穴随症调整；推拿手法治疗；颈肩部阿是穴拔罐治疗；颈椎牵引治疗；中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。

7. 健教宣传：休息，保暖，保持心情舒畅，本病可治愈。

医师手签名：医师签名：赵爱发

2012年10月10日10时00分袁良勇主治医师查房记录

患者入院第二天，仍诉头有沉重感，颈部僵痛，双上肢麻木，颈部活动仍受限，无明显好转。不能入睡，生活质量受到严重影响。查体：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+), 臂丛神经牵拉试验(+), 压叩顶试验(-), 余病理反射未引出。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。入院辅助检查：颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改

变,C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛，活动受限为主症。结合患者诸症状，符合项痹病(风寒痹阻)的诊断。

处理：1. 继续予以“祛风散寒,祛湿通络”治疗,给予“羌活胜湿汤加减”,全方以羌活、独活祛风除湿,通利关节共为君药,臣以防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛,使以甘草调和诸药。拟方如下：

羌活15克独活15克防风15克藁本10克

炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克

日一剂,中煎取汁300ml, 分三次餐后温服。

2. 余治疗方案暂时不变,密切观察患者病情变化情况,请上级医师指导诊治。

医师手签名：医师签名：赵爱发

2012年10月11日10时00分徐泽彷科主任医师查房记录

今日徐泽彷科主任医师查房：患者诉颈部僵痛稍减轻, 但好转不明显, 颈部活动仍受限, 双上肢麻木无明显好转,夜晚无法入睡,生活质量受到严重影响。

病史汇报如下：

1. 患者,女性, 40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。

2. 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感, 恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红,苔薄白,脉弦紧,起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。

3. 既往体健, 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。