第一节 胎儿宫内发育迟缓

第一节胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓（intrauterine growth retardation，IUGR）是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

我国的发病率平均为6.39%，是围生期主要并发症之一。

IUGR围生儿死亡率为正常儿的4～6倍，不仅影响胎儿的发育，也影响儿童期及青春期的体能与智能发育。

[病因]
IUGR的病因多而复杂，有些尚不明确。

1．孕妇因素最常见。

占50%～60%。

（1）遗传因素：胎儿遗传性疾病，21、18或13三体综合征，Turner综合征（45，XO），三倍体畸形等。

（2）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入蛋白质及维生素不足，出生体重与母体血糖水平呈正相关。

（3）妊娠病理：如妊高征、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。

（4）妊娠合并症：如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，使胎盘血流量减少，灌注下降导致IUGR。

（5）其它：孕妇年龄、地区、体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等，缺乏微量元素锌，宫内感染如TORCH综合征等。

2．胎儿因素胎儿本身发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线等。

3．胎盘、脐带因素胎盘异常，脐带过长、过细，脐带扭转、打结等。

[分类]
1．内因性均称型IUGR 属于原发性官内发育迟缓．抑制生长的因素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或由遗传因素引起。

特点：体重、身长、头径均相称，但小于该孕龄正常值。

外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数均减少，脑重量轻；胎盘小、细胞数少。

胎儿无缺氧表现。

半数胎儿有先天畸形，预后不良。

产后新生儿脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。

2．外因性不均称型IUGR 属于继发性生长发育不良，孕早期胚胎发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。

如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使胎盘功能不全。

特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。

外表呈营养不良或过熟儿状态，各器官细胞数正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。

胎盘体积正常，常有梗死、钙化、胎膜黄染等。

出生时新生儿常伴有低血糖。

3．外因性均称型IUGR 为上述两型之混合型，多由母儿双方的影响和缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。

致病因素虽是外因，但在整个妊娠期间均发生影响。

特点：身长、体重、头径相称，但均较小。

外表有营养
不良表现。

各器官体积均缩小。

胎盘小，外表正常。

宫内缺氧不常见，存在代谢不良。

60%病例脑细胞数减少。

新生儿常有明显的生长与智力障碍。

[诊断]
1．病史有引起IUGR的高危因素。

有过先天畸形、IUGR、死胎的不良分娩史。

有吸烟、吸毒与酗酒等不良嗜好。

有子宫增长较慢病史。

确定胎龄必须准确。

2．临床监测测量宫高、腹围、体重，推测胎儿大小。

宫高腹围值连续3周均在第10百分位数以下者为筛选IUGR 指标，预测准确率达85%以上；求胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高（cm）-3×（月份+1），指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示有IUGR的可能；孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg，若停滞或增长缓慢时可能为IUGR。

3．辅助检查
（1）B型超声测量：判断IUGR较准确，常用指标有胎头双顶径（增长速度3周仅增加≤4mm，孕28周<70mm，孕30周<75mm，孕32周<80mm，可诊断为IUGR）、胎儿股骨长度、腹围、胸围、头围以及羊水量与胎盘成熟度；多数IUGR 出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图像；超声多普勒孕晚期S／D值≤3为正常值，脐血S／D值升高时IUGR的发生率明显升高；胎儿生物物理评分（BPs）可协助诊断。

（2）胎儿胎心电子监护。

（3）化验检查：尿E3和E／C比值，血甲胎蛋白、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、碱性核糖核酸酶、微量元素Zn、TORCH感染的检测。

综上所述，初步诊断IUGR后应在l～2周后复查，不可以一次测量数值确诊。

[预防]
建立健全三级围生期保健网．加强产前检查，定期测量宫高、腹围、体重，用妊娠图进行孕期监护，可疑IUGR者，做进一步检查，做到早诊断、早治疗。

孕期加强卫生宣教，注意营养，减少疾病，避免接触有害毒物，禁烟酒，孕期需在医生指导下用药。

注意IUGR的诱发因素，积极防治妊娠合并症及并发症。

在孕16周时行B型超声检测胎儿各种径线，以此作为胎儿生长发育的基线。

若发现外因性不均称型IUGR，可在胎儿期进行治疗，效果较好，早诊断、早干预可以减少后遗症的发生。

[治疗]
治疗越早，效果越好。

小于孕32周开始治疗效佳，孕36周后治疗效差。

1．继续妊娠指征：①胎儿尚未足月；②宫内监护情况良好；③胎盘功能好转；④孕妇病情稳定。

可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。

2．终止妊娠指征：①治疗后IUGR未见好转，每周NST
反复呈无反应型，缩宫素激惹试验阴性，胎儿生物物理评分4～6分，如胎儿已成熟立即终止妊娠，如未成熟应积极促胎肺成熟后终止妊娠；②治疗中发现羊水量渐减少，胎儿停止生长3周以上。

孕妇自觉胎动明显减少，表示胎儿宫内缺氧，无论胎儿成熟与否均应终止妊娠；③妊娠合并症，并发症治疗中病情加重，为母婴安全应尽快终止妊娠；④若胎儿未成熟，但有存活能力者，应在终止妊娠前2日肌注地塞米松5mg 每日3次或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg以促胎儿肺成熟。

3．分娩方式选择
（1）阴道产：经治疗胎儿在宫内正常发育，情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，无禁忌者可经阴道分娩；另一种为胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。

（2）剖宫产：IUGR的胎儿对缺氧耐受性差，储备功能不足，对胎儿窘迫、孕妇高危病情加剧、羊水过少、胎儿停止发育3周以上，均应行剖宫产结束分娩。

4．孕期治疗
（1）一般治疗：均衡膳食，休息吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。

（2）补充营养物质：①口服多种氨基酸l片，每日l～2次；②英特利匹特静脉滴注250～500ml，3日一次，连用l～2周；③10%葡萄糖液500ml加维生素C或能量合剂，每日一
次，连用10日；④叶酸5～10mg，每日3次，连用15～30日，适量补充维生素E、维生素B族、氨基酸螯合钙胶囊（乐力）、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等；⑤疏通微循环：低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液4ml静脉滴注。

阿司匹林50mg/d 口服，从孕28～30周开始，持续6～8周。