婴幼儿听力评估

• 孕龄20周耳蜗即达成人般大小和外形。用
DPOAE研究证明，新生耳出生时1500 Hz ~6000 Hz区耳蜗功能已似成年人。 1000Hz以下振幅较低，其余频率振幅已很 大。
•微音(器)电位(CM)
微音电位的来源
• Davis提出关于CM形成的可变电阻学说，
认为毛细胞表皮板有很大的电阻，在表皮 板两侧存在一个约140 mv的电位梯度， 经常有小量的电流漏过。BM振动时，表皮 板板的电阻随着纤毛的弯曲而改变，设想 朝一个方向弯曲可使电阻增加，朝另一个 方向弯曲引起电阻下降，通过的电流发生 相应的变化，在毛细胞表皮板的两侧便形 成—个交变电流，这就是CM
SP
Tone Burst
美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告
强化了对听神经病的监测
• 有听神经病高危因素的听损儿，要以密波
及疏波单一极性短声刺激诱发ABR测试， 确定是否存在微音器电位，在短纯音ABR 无反应的病例也要作以上测试
• CM忠实复制刺激声的声学波形 • CM无真正的阈值，不用作阈值评定的方法 • 正常听力的婴儿，50~60dB nHL以下声刺激，
心理物理测试方法
• 行为观察测听（BOA）给予某一强度的声刺激后，
观察婴幼儿是否产生了一个可察觉的行为反应，适用于6个 月内的婴幼儿
• 视觉强化测听（VRA）通过声刺激配合带光源的
木偶建立条件反射后，给予某一强度的声刺激，观察婴幼儿 对光、木偶 确定反应。适用于6个月～2岁的婴幼儿。
优点
• 听觉的概念包括对声音的感受和认知。
• 优点：客观、简便、反映外毛细胞功能 • 缺点：
①受传导性听功能不良的影响，如中耳 积 液； ②只能说明好或坏；不代表好坏程度； ③听阈过高即引不出（TEOAE﹥40dBHz； DPOAE﹥50dBHz)
• OAE缺乏可由中耳功能不良和各种程度的感
音神经性耳聋引起 • 缺乏OAE不作为严重听力损失的指标 • 婴幼儿由于生理噪声，1000 Hz以下OAE振 幅低，不要过头估计其病理性质，但是如 能引出OAE，表明其听阈好于30~40 dB，但 不能决定其真正的听阈
新生儿及婴幼儿早期听力检测及干 预指南(草案)
• 对于3岁内的婴幼儿，为确定是否存在永久
性听力损失，应进行至少包括 小儿行为测 听、ABR、多频稳态诱发电位(ASSR)、诱 发性耳声发射(EOAE)和声导抗测试在内的 全面的听力学检查
• ①从出生到6个月内婴幼儿的听力学评估：
以电生理测试为主，即诊断性OAE， 1 kHz声导抗测试，短声及短纯音 ABR， AERP，ASSR和骨导ABR等，并结合小儿 行为测听进行交叉验证，以确定听力损失 的程度
• •
有时引不出CM，声音过大，易有干扰波，一般使 用80 ~85 dBnHL CM需用疏相或密相波声刺激才能引导出来，检测 时用插入式耳机， CM主要来源于外毛细胞，可作为检测外毛细胞功 能的方法
极性反转
极性反转
刺激强度不影响潜伏期
刺激速率不影响潜伏期
极性反转
当心伪迹
听性脑干反应
ABR
Connections entre la CCI et le tronc cé bral ré
• •
• click ABR的限度
无频率特性，
不代表脑干以上水平听力
• click ABR的优点：
神经活动同步性好，波形分化好，易判 读
与一定频率的听阈有较好的相关性，一 般说代表 2～4kHz听力
cABR、 tABR
• 短声作声刺激---Click ABR（cABR），无
频率特性 • 短音作声刺激---Tone-Pip ABR（tABR）， 有频率特性 • 短纯音作声刺激--- Tone-Burst ABR （tABR）有频率特性
assessment of frequency-specific hearing thresholds in babies(International Journal of Pediatric
Cochlear Gross Potentials Elicited by Sound
•Cochlear microphonic (CM)-follows stimulus waveform, source mostly OHC, small IHC contribution •Summating potential (SP)-DC response, positive or negative, source mostly IHCs with small to moderate contribution from OHCs •Compound action potential (CAP) N1 & N2 components-AC negative onset response, ~1.5 ms latency relative to CM, source-synchronized onset response from auditory nerve
新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指 南(草案)中订AERP为“从出生到6个月 内婴幼儿的听力学评估”方法之一
• ASSR就是为了弥补40Hz AERP的缺点
而研发的 • 40Hz 反应受睡眠和镇静剂的影响较大， 而且，40Hz反应是短潜伏期和中潜伏期 反应的叠加结果，在幼儿难以获得，因 为中潜伏期发育时间表更长（Objective
如何解决click ABR频率特性的问题
Tone-Burst ABR Tone-pip ABR
困难性：波形分化不如click ABR清晰,判断 反 应閾较难，须积累经验
• 听神经和脑干结构在生后1岁半至2岁仍在
继续发育，ABR的波间潜伏期逐渐缩短。 孕龄27~30周可记录到高强度声的ABR， 足月新生儿用有频率特性的ABR测得的阈 值与听力正常的年青人相比较，在15dB以 内
感受是前提，认知才是目的，声的认知 是心理声学过程。 • 听觉是对声音的行为反应，反映从周缘 到中枢整个听觉过程，包含的信息量最 大 • 听阈是行为反应的结果 • 不同频率声音测试，可据此确定听力图 构形 • 言语测听可了解中枢病变
限度
• 需受试者参与 • 行为测听代表的是阈上反应，不能用以
排除轻或中等听力损失，但可使听力整 体印象具体化 • 费时费力 • 心理教育工作
内毛细胞底部、传入神经树突和传出神经末梢组 成突触复合体，传入神经（蓝色）经螺旋神经节 与同侧蜗神经核联系
听觉神经通路是听觉诱发电位检测的基础
从头皮记录到的电活动是很多神经纤维定 时产生的神经冲动的总和， ABR 的产生 也依赖于一定数量的听神经纤维对声刺 激发生同步化放电反应。
同步化放电是提取听性电信号的基础
•
中耳是以质量声抗占优势的系统， 需用高频探测音
声反射的存在说明中耳功能正 常，并可排除听神经病（听神经 病声反射缺失） 声反射阈与听阈间无直接关系， 但从来没有声反射阈在真正的听 阈以下引出 4个月龄内婴儿引不出声反射 不一定是病变
耳声发射(OAE)
耳蜗的主动机制
• OAE是产生于耳蜗外毛细胞、经听骨链及
鼓膜传导、释放入外耳道的音频能量
• 耳蜗的主动性来自外毛细胞的主动运动
（胞体的能动性、 纤毛的能动性）
Sché fonctionnel de l'organe de Corti ma
Principe de la sonde à oto-é missions provoqué Un embout placé es. dans le conduit auditif externe contient un haut parleur qui envoit le son stimulant et un microphone qui recueille le son é mis par les CCEs
听性脑干反应（auditory brainstem response ，ABR）

ABR波形辨认示意图，随短声刺激 强度降低，V波潜伏期延长及V波 最后消失
• 但新近研究认为：
– 波Ⅰ来源于蜗神经近蜗端 – 波Ⅱ来源于蜗神经近脑端 – 波Ⅲ来源于耳蜗核 – 波Ⅳ来源于上橄榄核 – 波Ⅴ来源于斜方体
•40Hz AERP争议较大
新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南(草案)列入检 测方法之一 美国婴幼儿听力联合会2007年形势报告 未列入该项检测
•40Hz相关电位的优点：具有频率特 性；波形易于辨认 •缺点：易受睡眠、麻醉等因素的影响； 难以在婴幼儿记录到良好的波形
40Hz 听觉相关电位争议较大
声导抗测试
• 主要用于测试中耳传音功能、了解
低位脑干听觉通路的病变、咽鼓管 功能和面神经病变定位等 • 鼓室导抗图、声反射
• 声导抗取决于中耳系统构成
的三个成分：质量、劲度和 摩擦。质量对传导高频音的 影响较大，劲度影响低频音 的传导 • 质量主要由鼓膜及听骨的重 量决定，听骨链被肌肉及韧 带悬挂，摩擦阻力较小，劲 度主要由鼓膜、韧带、肌张 力、中耳空气压力所产生 • 成年人的中耳是以弹性（劲 度）声抗占优势的系统，通 常使用的探测音为226Hz
Transduction mé cano-é lectrique
Animation Le dé placement des cils vers la strie vasculaire (àdroite) ouvre les canaux cationiques : le potassium (K+) entre et la cellule cilié est dé e polarisé e. La fermeture des canaux K+ intervient avant que les cils ne reviennent vers le modiolus (àgauche). On pense que l'extré mité supé rieure des "tip links" glisse vers le bas du fait d'un mé canisme actif liéàl'entré e de calcium et àl'activation d'une myosine (Myo-Ibeta, pré sente àce niveau. C'est un mé canisme d'adaptation permettant aux cycles de stimulation de se succé der rapidement.
• ②从6个月到36个月婴幼儿的听力学评估：
以小儿行为测听为主，评估听力损失的程 度；如果行为测听不可靠或以前未做过 ABR，应进行ABR加有频率特性的听诱发 电位测试，以评估听力损失的程度，性质 和部位；必要时进行颞骨薄层CT检查，以 评估听力损失的性质和部位
•用于婴幼儿听力评估的几种
常用检查法的价值和限度
婴幼儿听力评估
评估依据
• 美国婴幼听力联合会2007年形
势报告 • 新生儿及婴幼儿早期听力检测及干 预指南(草案)
评估原则
• Jerger和Hayes(1976)提出测试组合的概
念，多项测试结果互相验证，从而得出听力 损失的程度，性质和部位的结论 • 测试方法的采用及结果评定必须适合发育年 龄 • 听性行为测试结果与生理学测试结果交叉核 对 • 参考家长观察到的被测试儿平日听到声音后 的反应
• 质量声抗与频率成正比，频率每增大
一倍频程，质量声抗增加一倍。在很 低的频率时质量声抗可以忽略不计。
• 劲度声抗与频率成反比，低频时较大，
频率增加一倍频程，劲度声抗减少一 半。
新生儿外耳道及鼓室的的特点
• 无骨性外耳道，外耳道软骨部塌陷呈扁缝状，易测出B型鼓
• • •
室导抗图的假阳性结果；2岁时骨性外耳道成形，6岁与成人 相似 鼓膜较厚，倾斜向前下方 生后６个月内，鼓室气腔不断扩大，气腔的容积对低频传导 有影响 中耳腔存在羊水和间叶细胞（可持续到生后５个月）增加了 声阻抗的质量因素 听骨密度较高
ABR用以评价听觉系统的两个方面：
• ① 波间期、振幅：随脑干发育而改变；用
ABR可研究是髓鞘化的正常发育过程，还是由 于产前暴露于药物、酒精或早产、高胆红素血 症等引起的髓鞘化异常 ② 预估听阈 ③ ABR 无反应的原因包括：①没有神经活动； ②神经传导阻滞；③听神经纤维非同步化放电 或同步化放电遭到破坏