冠心病二级预防的要点分析

冠心病二级预防的要点分析

冠心病是发达国家的主要死亡原因，随着我国人民饮食习惯的改变、生活水平的提高，该病也已成为目前中国成人心脏病住院和死亡的第一原因，其发病率和病死率均呈上升趋势。冠心病突发事件发生率上升，与其突发事件的发生和二级预防不足相关，冠心病二级预防是冠心病防治工作的基本策略之一。

Abstract：Coronary heart disease is a leading cause of death in developed countries，as the Chinese people’s eating habits change，the improvement of the living standard，the disease has become the adult heart disease China hospital and the first cause of death，the morbidity and mortality are increasing. Coronary heart disease incidence increased，and the occurrence of unexpected events and two grade prevention related problems，the two grade prevention of coronary heart disease is one of the basic strategies of prevention and treatment of coronary heart disease.

Key words：Coronary heart disease；Two levels of prevention

1 临床资料

患者，男，52岁。阵发性活动后胸痛6个月。每遇快走时出现胸骨后疼痛，手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油1～2min后可缓解，间断伴有胸闷、气短，持续时间约1～2h。有高血压10余年，最高180/120mmHg，现正服复方降压片2片，3次/d，否认糖尿病等病史。吸烟20年，20支/d，饮酒少量。

体检：血压150/100mmHg，心率88次/min。心电图大致正常；平板运动试验阳性（+），运动至Bruce2级时，V1-V4导联ST段下降0.1～0.3mV。腰围：92cm，BMI26.3kg/㎡，空腹血糖5.9mmol/L；餐后2h血糖8.2mmol/L，HbA1c7.2%；血脂：血LDL-C3.4mmol/L，TG 1.92mmol/L，HDL-C 0.91mmol/L。

诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合症。

治疗：拜阿司匹林片100mg，1次/d，辛伐他汀片（舒降之）40mg，每晚服用，美托洛尔片25mg，3次/d，替米沙坦片80mg，1次/d，双氢克尿噻片12.5mg，1次/d，尼群地平片10mg，3次/d，异山梨酯片15mg，3次/d，复方丹参滴丸10粒，3次/d。配合改善生活方式。

1w后，血压130/82mmHg，心率64次/min，空腹血糖5.6mmol/L餐后2h 血糖7.8mmol/L。4w后心绞痛症状明显减少，且复查平板运动试验，虽仍呈阳性，但在Bruce3级达到终点，V1-V4的ST水平压低0.1mV，可见前壁缺血的程度减轻，并且引发缺血的阈值提高。血脂：血LDL-C2.05mmol/L，TG1.7mmol/L，HDL-C1.03mmol/L。冠状动脉造影检查发现：LAD中段60%狭窄，RCA60%狭

窄，未放置支架，继续进行”ABCD”二级预防药物治疗。

2讨论

①该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛的患者，从临床症状便可确立初步诊断，后经运动试验及冠脉造影确诊。但同时合并不典型胸闷、气短，可能属于自主神经紊乱性或者”胸痹症”。②又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价其冠状动脉缺血的”罪犯血管”为LAD，及其缺血程度和耐受性，引发缺血的阈值为Bruce2级。③因该患者为极高危患者，故用他汀类药物调脂，首先使LDL-C达标标（1.03mmol/L）全面达标。④对于所合并的代谢综合症，主要防治措施在于改善生活方式，使血糖达标（<6.1mmol/L）、体重减轻，并与药物配合使血脂及生活方式全面达标。⑤替米沙坦、尼群地平及美托洛尔，即降血压又降心率至达标水平，合用起效较快的二硝酸异山梨醇脂，并最大限度地使心肌耗氧量降低，治疗心绞痛；而且合用了复方丹参滴丸，一方面加强抗心绞痛的疗效，另一方面协同改善胸痹症状。⑥提高用药效率，一药多效，如替米沙坦可同时降压、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险，尼群地平及美托洛尔，即抗心绞痛又降低血压，而且均有改善冠心病的长期预后的证据。⑦一般情况下，稳定性心绞痛的稳定性病变，尤其狭窄程度不太严重时（<75%）且非近端病变，不主张积极放置支架，可尽量使用药物治疗，并定期复查运动试验来评估心肌缺血的发展情况。⑧若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI支架术。

3 冠心病二级预防的方法

3.1教育和体育锻炼冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，别小看这些简单方法，这可大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复，可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。

4 控制饮食和治疗糖尿病

冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴，吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。

5 降低胆固醇和戒烟

众所周知，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药，把胆固醇降到4.6毫摩尔/升（180毫克/分升）以下，这样可大大降低心梗的再发率。最近通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都