冠心病二级预防——心理干预(全文)

冠心病二级预防——心理干预（全文）

心血管疾病目前是中国乃至世界最主要的疾病死亡原因，自90年代起其发病率及死亡率始终呈现逐步上升的趋势。近年来心血管疾病与情绪心理问题，尤其是焦虑、抑郁的关系日益引起临床医生的重视。多项研究表明急性冠脉综合征（ACS）后抑郁症发生率大约在15－23％，是一般人群的3倍，与无抑郁的ACS患者相比，主要不良事件（MACE）及心源性死亡的风险增加了1－1.6倍。而心血管疾病合并焦虑的发生率则更高，常作为心血管疾病的诱因，同时对心血管疾病患者的预后产生不良影响。研究显示心梗后焦虑患者的全因死亡风险是非焦虑患者的1.02–2.13倍，心血管事件的风险为1.31–2.23倍。然而，临床工作中，情绪心理问题却常常被心血管疾病患者甚至心血管临床医生所忽视。

情绪心理问题对心血管疾病的发展及预后产生不利影响的原因可能包括生理以及行为两个方面。一方面，抑郁以及焦虑的发生可引起患者自主神经功能紊乱，进而促使心率变异性降低、血压增高及内皮功能失常，诱发心律失常、心肌肥厚以及心衰；同时，情绪障碍患者神经内分泌紊乱，HPA轴反应性增强，胰岛素抵抗增加，血小板活性增强，从而增加了糖尿病、动脉粥样硬化以及血栓事件的风险。另一方面，抑郁及焦虑的出现降低了心血管疾病患者的依从性，患者更不容易戒烟、控制饮食、锻炼，也不容易寻求医生帮助，更不可能参与并按要求完成心脏康复。

目前关于冠心病患者抑郁焦虑的筛查评估尚无统一的临床标准。合并抑郁焦虑的冠心病患者除了情绪上的问题，常常会表现出失眠，纳差甚至心慌，胸闷，呼吸困难等与冠心病类似的症状，使得这类疾病常常被误诊和忽视。目前基于DSM－IV诊断系统9条抑郁症状学标准指定的PHQ－9抑郁自评量表，可以方便有效的评估抑郁状态。AHA推荐冠心病患者进行PHQ－2（即PHQ－9前两条目）的初筛，阳性者继续完成PHQ－9的评估。同时AHA建议在CABG以及心梗患者中，如果医疗资源足够，在与精神科合作下，进行抑郁的筛选评估是合理的（Class IIa, B）。而ESC 更是建议对于冠心病患者，使用至少一项包含简单的yes/no系列问题的抑郁量表的筛查（Class IA, A）。而关于焦虑的评估，目前认为基于美国精神障碍诊断标准中关于广泛性焦虑障碍的症状而编制成的GAD－7焦虑自评量表可以方便有效的识别焦虑情绪障碍，同样可以先采用GAD－2（GAD－7前两条项目）进行初筛，阳性者继续完成GAD－7的评估。对于PHQ－9或GAD－7筛查结果为中重度抑郁或焦虑的患者，应积极进行综合有效的干预，重度甚至有自杀风险的患者应及时转诊精神心理科救治。值得注意的是，量表评估结果仅为情绪状态诊断，并不能作为抑郁症或焦虑症的疾病诊断，疾病诊断需专业的精神心理科医生评估后给出。

精神心理问题的干预措施较多，包括药物治疗、心理治疗、运动康复等。其中心理治疗、运动康复因手段多样、操作复杂、疗效缓慢很难大范围推广应用，而药物治疗，由于心血管疾病的影响，部分改善情绪的药物

如三环类抗抑郁药对心血管疾病有极大危害，这使得精神心理问题的干预在心血管疾病患者中成为一个复杂的难题，目前仍缺乏综合有效的指南指导这类患者的精神心理问题的治疗。AHA认为心血管疾病合并抑郁的患者进行抗抑郁治疗虽然未证实对心血管预后的益处，但有其他的临床获益（Class IIb, C）。ESC指南则更加倾向积极干预，认为对于合并有显著的抑郁症状或其他精神心理问题的冠心病患者，推荐进行干预，包含药物、心理治疗、协同治疗等（Class IIA, A）。虽然目前研究尚无充分证据表明抗抑郁治疗能够改善冠心病患者的心血管预后，但是临床研究的二次分析显示经抗抑郁治疗的患者远期预后更好。近年来的研究表明SSRIs类抗抑郁药舍曲林可以有效改善患者的情绪问题，同时对心血管疾病患者较为安全甚至对心血管预后也有所改善，因此2008年AHA将舍曲林、西酞普兰作为冠心病合并抑郁患者的一线推荐用药。随着对该类患者认识地逐步深入，在多家医学中心建立了心理与心脏并重的“双心医学”模式，同时随着心脏康复治疗的发展，相信对患者的预后会有较大的改善作用。

总体来看，目前关于精神心理问题与心血管疾病关系的研究多集中于发达国家，发展中国家包括中国的研究仍较为缺乏。与此同时，对于精神心理问题干预措施的有效性及安全性仍需大量研究探索。未来需要更多的研究详细揭示抑郁焦虑对心血管疾病的影响，深入挖掘精神心理问题对心血管系统以及心血管疾病进程影响的具体机制，制定综合有效的治疗指南，以改善心血管疾病合并精神心理问题患者的长期预后。