食管、胃双源癌外科治疗的研究进展

食管、胃双源癌外科治疗的研究进展食管、胃双源癌是指食管、胃同时发生的位置独立的原发肿瘤。

因肿瘤切除后消化道重建存在困难，临床上对食管癌合并胃癌患者的治疗，大多采用非手术治疗方案。

本文结合临床经验以及阅读文献报道，将临床上对于食管癌合并胃癌的外科手术治疗予以综述，对于不同部位的食管、胃双源癌，选择不同的手术入路以及重建消化道的器官，从而做到手术治疗胃食管双源癌。

[Abstract]Esophageal and gastric cancer refers to the location independent primary tumor of the esophagus and stomach.Reconstruction of digestive tract after tumor resection is difficult，clinical treatment of patients with esophageal cancer and gastric cancer，most used non surgical treatment.This paper based on the clinical experience and reading reports，summarize the surgical treatment of esophageal cancer and gastric cancer in clinic.For different parts of the concurrent cancer of esophagus and stomach cancers，choosing a different surgical approach and reconstruction of digestive organs to make the surgical treatment of esophageal and gastric cancer.[Key words]Esophageal cancer；Gastric cancer；Concurrent cancer；Surgical treatment；Digestive tract reconstruction食管癌、胃癌是人类常见的消化道肿瘤，临床上对于食管癌、胃癌有其各自的治疗方案，但是临床上存在食管癌合并胃癌的患者，对于这类患者，普外科医师及胸外科医师处理起来都存在一定的制约，故如今大多采用非手术治疗的方案。

本文结合与食管癌合并胃癌治疗相关的研究报道以及临床的治疗体会，对食管癌合并胃癌的外科手术治疗进行综述。

1食管、胃双源癌的定义及诊断标准食管癌常见的病理类型为鳞状细胞癌[1]。

食管鳞状细胞癌常合并其他器官的多原发癌（multiple primary carcinoma，MPC），其中以同时性发生的MPC常见，以头颈部及胃部MPC常见[2-5]。

根据Warren等[6]对MPC的定义标准：①每个肿瘤都必须证实为原发的恶性肿瘤；②肿瘤具有自己的组织起源，且相互间彼此分界清楚；③每个肿瘤均不是转移瘤。

将同一个体先后或者同时发生的食管癌与胃癌定义为食管、胃双源癌。

2食管、胃双源癌的流行病学特征食管、胃双源癌的发病率存在明显的地域性差异分布，高发区与低发区发病率可相差500倍左右[7-9]；其发病率存在明显的性别差异，有研究表明，男女发病率之比可达4～5.12∶1[8-10]，与单发食管癌、胃癌的性别之比有明显差异；同时有研究表明，双源癌的死亡率高于单发食管癌/胃癌[8，10]；双源癌随着年龄增加，发病率随之增高。

目前，随着检查技术的进步，食管、胃双源癌的检出处于上升趋势[11]。

3食管、胃双源癌的发病原因食管、胃双源癌的发病原因尚不完全清楚，食管、胃有相似的暴露因素，其可能的发病原因有以下几种。

3.1遗传因素和基因有报道表明，食管、胃双源癌有显著的家族聚集现象，报道称双源癌家族史阳性率可达43.13%。

对食管、胃双源癌组织的肿瘤相关基因表达的研究表明，Rb、P21waf1、Bcl-2、BAX、P53和PCNA等基因的表达，与双源癌的发病率有一致性表达，提示食管、胃双源癌的发病原因可能与此基因的表达相关[12-15]。

3.2饮食习惯有报道表明，食管、胃双源癌的发病因素，可能与长期饮酒以及吸烟相关[16]；饮食中长期缺乏蔬菜水果等以及长期的过热、过快饮食也是其发病的可能原因[17-19]。

3.3营养不良及微量元素的缺乏相关食管、胃双源癌的研究报告显示，饮食中缺乏相关的微量元素，如维生素C、锌、硒等，以及长期的营养不良，都是食管、胃双源癌的可能发病因素[16，20]。

3.4化学因素亞硝胺、多环芳香烃、真菌毒素等同样是导致食管、胃双源癌的相关发病因素[21-23]。

3.5慢性炎症有相关报道表明，长期的食管、胃的慢性炎症，是食管、胃双源癌发生的一个相关因素[15，24-25]。

3.6其他因素食管、胃黏膜损伤，如化学腐蚀伤、贲门失弛缓症、Barrett食管以及Hp感染等都是其他相关的食管、胃双源癌的发病因素。

4食管、胃双源癌的诊断目前，胃镜及上消化道钡餐造影是确诊食管、胃双源癌的主要方法，此外还有包括病理切片检查、胸腹部CT、PET/CT等检查方法也常用于食管、胃双源癌的诊断，以下对此做简单介绍。

4.1胃镜及超声胃镜检查食管纤维胃镜检查可直接观察病变的形态及病变部位，并可行组织活检。

超声胃镜可判断肿瘤的浸润深度、肿瘤周围组织及结构有无受累以及局部淋巴結的转移情况等。

在临床胃镜检查中，应仔细检查整个上消化道，以免发生漏诊的情况。

4.2上消化道钡餐造影对于食管肿瘤过大导致胃镜无法通过检查胃部情况的患者，上消化道钡餐造影检查可作为主要的诊断方法[26]。

食管癌的钡餐造影表现为食管黏膜的充盈缺损或者龛影，严重狭窄的病例，可见近端食管扩张的征象；钡餐造影通过对胃的形态、黏膜变化、蠕动情况以及排空时间等观察以确立诊断，胃癌在钡餐的表现主要为充盈缺损、龛影以及弥漫性浸润等。

4.3胸腹部CT胸腹部CT可以了解食管管壁以及胃壁的厚度以及食管癌、胃癌向管腔外浸润的范围以及周围淋巴结的转移情况等，对于手术切除肿块可能性的判断提供帮助。

4.4正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪（positron emission tomography/computedtomography，PET/CT）PET/CT的发展为严重的食管狭窄患者以及无法耐受胃镜等检查的患者提供了另外的选择，并且，PET/CT对于全身肿瘤的发现和诊断都有重要作用[27-28]。

4.5纤维支气管镜检查当食管肿瘤位于隆突上方水平时，应行纤维支气管镜检查以明确肿瘤是否侵及气管以及协助评估食管肿瘤是否可切除。

5食管、胃双源的外科治疗结合临床上对于食管、胃双源癌的治疗经验，对于可行手术的患者，根治性的手术切除食管、胃双源癌并辅助放化疗的综合治疗仍是主要（首要）的治疗方法。

5.1食管、胃双源癌手术的适应证①患者全身条件好，各主要脏器可耐受全麻手术：术前完善心电图、心脏彩超、肺功能等检查正常或基本正常；②未发生远处转移：术前相关检查肝胆胰脾、双肾肾上腺等检查排除远处转移的情况；③肿瘤估计可切除者：根据患者胸腹部CT检查，结合肿瘤与周围组织关系，初步判断肿瘤可完整切除；④无顽固性胸背疼痛：当出现顽固性胸背部疼痛时，应考虑食管肿瘤已侵及食管外组织，可结合胸部CT检查以作为判断；⑤无声嘶及刺激性呛咳：出现声嘶及刺激性呛咳时，食管肿瘤多已侵犯喉返神经，此时可行纤维喉镜检查明确。

5.2食管、胃双源癌手术的禁忌证①食管、胃癌有明显的外侵，肿瘤侵及临近脏器或者存在远处转移的情况：术前完善相关脏器的检查可明确是否存在外侵；②患者身体状况无法耐受手术者：患者心肺功能、相关血液检查指标无法耐受手术者，不应考虑手术治疗；③恶病质：恶病质患者因身体无法承受手术的打击，故不考虑手术治疗。

5.3食管、胃双源癌的手术入路选择食管、胃双源癌的手术入路选择需结合食管癌、胃癌的大小、部位以及手术医师的经验以及习惯个性化的选择。

常用的手术入路：①左后外侧开胸径路：左胸后外侧切口适用于下段食管癌合并胃癌，并可于左胸内做吻合的患者；②右后外侧开胸加开腹切口径路：适用于中段食管癌合并胃癌，吻合位置过高的患者；③右胸后外侧、腹部加颈部切口径路：适用上段食管癌合并胃癌的患者或者中段食管癌切除后于无法行胸内吻合的患者；④左胸腹联合切口径路：适用于下段食管癌合并胃癌肿瘤过大，无法经左胸手术的患者。

5.4食管、胃双源癌的手术方法5.4.1经左胸切口胃代食管术适用于下段食管癌合并贲门癌病变较局限的患者：患者取右侧卧位，经左后外侧切口进胸，探查食管癌位置、大小，游离下段食管，并清理纵隔淋巴结；确定食管癌上缘上方4～5 cm处离断食管，并在此层面以上游离4～5 cm，以保证吻合；打开膈肌，探查腹腔，无明显腹腔内转移征象，游离胃周血管、组织，保留胃网膜右动脉，并清理胃周淋巴结；经胃管负压吸引胃内容物，并退胃管至贲门上方3～4 cm处，两把肠钳钳夹离断贲门食管，保护断端，将胃上提至胸腔，保证贲门肿瘤切除范围足够、切缘病理阴性的情况下，自小弯侧切除多余胃组织制作管胃，切缘行间断垂直褥式缝合包埋；退胃管至吻合口层面以上3～4 cm，在食管肿瘤上缘4～5 cm处荷包钳钳夹，做荷包缝合，离断食管，取出离断的食管，并消毒近端食管残端，置入机械吻合器抵钉座，打紧荷包；自贲门置入吻合器器身，在管胃最高点后壁与近端食管行端侧吻合，注意避免造成扭转；取出吻合器，将包含肿块的胃组织离断，并予以间断缝合包埋残端；至此吻合完成。

将管胃固定于纵隔胸膜，关闭膈肌，管胃经膈肌裂孔固定不宜过窄，防止发生狭窄；清洗胸腔，留置胸腔引流管，逐层关胸，术毕。

可见既往相关文献报道[29]。

示意图见图1。

5.4.2经左胸腹联合切口结肠间置或者空肠间置术适用于下段食管合并贲门癌或者胃窦癌病变较大需行胃大部分切除的患者：患者取左胸抬高45°体位，经左胸腹联合切口进左胸及腹腔，探查腹腔，贲门肿瘤较大，在保证肿瘤切除范围足够、切缘病理阴性的情况下，残胃无法制成管胃以代替食管重建消化道，此时应考虑行近端胃大部切除或者全胃切除并使用空肠或结肠代食管术。

近端胃大部切除：游离胃周血管、组织，保留胃网膜右动脉，清理胃周淋巴结；探查结肠血管弓，选定血供良好的肠段，无创伤血管钳钳夹预计要切断的动脉，并将拟切断的肠管两端使用肠钳钳夹，观察15 min，如血供良好，则可用作代食管器官；游离选用的结肠，并结扎切断经过测试的血管，将选取的肠管切断，待用；并完成结肠结肠端端吻合；同时游离下段食管，游离足够的范围，并清理纵隔淋巴结，切除食管肿瘤以及贲门肿瘤；将准备好的肠管提至胸腔，行近端食管结肠端端吻合以及结肠残胃端侧吻合。