护理风险评估及干预

完 全 独 需 部 分 帮 需极大帮助
立
助
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完全依 赖 — — — — — — 0 0 — —
自理能力的评估
自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41—60分 大部分需他人照护
护理风险（跌倒、压疮）评估及干预
内科三病区王小琴
科室介绍
科室荣誉
病区环境
工作场景
中医外治室
中国老龄化现状：老年患者是护理风险发生的主要对象！ 中国老年事业发展蓝皮书 2014年老年人口达2.12亿，超过15%。年均增长100万人，持 续到2025年 失能老人：2012年3600万，2013年的3750万 老年慢性病：2012年0.97亿，2013年突破1亿 空巢老人：2012年0.99亿人，2013年突破1亿 无子女和失独老人：2012年100万，每年约7.6万持续增加
的根本原因调查显示，培训和沟通不足是最常见的根本原 因，超过50％ 患者、陪护、医务人员
跌倒的因素 老年 女性 独居 不活动 日常生活活动受限 跌倒史 疾病 药物 视力差 外围感觉弱 肌肉力量弱 反应时间长 平衡能力受损 步态紊乱 鞋 环境危险因素
跌倒的因素/可变程度/干预措施
可改变的程度
干预措施
由于生理、心理、病理的因素易 发生： 跌倒、坠床 误吸、误食、窒息 压疮 烫伤 走失 自杀
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
跌倒
跌倒是指患者突发的、不自主的、非故意的体位改 变，倒在地上或更低的平面上，按照国际疾病分类（10） 对跌倒的分类，包括以下两类
（1）从一个平面至另一个 （2）同一平面的跌倒 （更低）平面的跌落
跌倒的现状
跌倒评
估能力
不足
跌
倒
未进行全 员培训
发
生
相关
培训
不足
培训方式单一
住院患者跌倒的评估：大于等于4分评估为高危
跌倒/坠床风险评估记录单的运用
自理能力的评估(评估率100%）
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
项目
进食 穿衣 入厕 控制大便 控制小便 上下楼梯 床椅转移 平地行走 洗澡 修饰
不能
无
不能
无
有可能
尽量改变独居的生活方式
可以
锻炼
可以
锻炼、运动训练，使用辅具设备提供日常活动帮助
不能
无
有可能
适当的医学或生活方式干预
有可能
减少药物的种类与剂量，使用别的替代药物治疗
有可能
戴适当的眼镜，适当的医学干预
不能
无
可以
力量训练
可以
提高协调能力的锻炼或训练
可以
运动、锻炼
可以
针对原因的锻炼或训练，考虑使用步行辅具设备
可以
建议穿合适的鞋
可以
安装安全家具，改变或去除居家的危险因素
跌倒的综合干预
怎样预防跌倒？ 合理行动，增强体质 防治疾病，规范用药 求安便利，居家安全 适当助行，注重营养 社会支持，综合管理
规范用药
按医嘱服药，严格执行用药原则，认真 查对； 不随意乱用药，避免同时服用多种药物， 且尽可能减少用药剂量；出院带药详细 指导。
环
地面 湿滑
警示标志 不明显
药物
不合适 鞋
呼叫器使 用不方便
床离地 面高
人
厕所有 台阶
照明 不足
患者 虚弱
安全意 识不强
患者 和家 属
陪护 疲劳
患者 年龄
防护措施 不完善
床轮 刹车 功能 不良
重视程 度不够
未运用 跌倒评 估量表
安全 意识 不够
主动 巡视 不够
缺乏工 作责任 心
护士
工作 繁忙
护患 比例 低
常用药物副作用
药物种类 安眠药 止痛药 镇静药 降压药 降糖药 抗感冒药
副作用 头晕 意识不清 头晕、视力模糊 疲倦、低血压（药物过量） 低血糖（药物过量） 嗜睡
求安便利
上下楼梯用扶手
厕所最好用坐厕
夜间在床旁使用便器小便
提倡有组织的集体运动
适当助行
选择适当的辅助工具，穿合适的鞋子（防滑），如各种 拐杖、助行器、眼镜等，并将其放在触手可及的地方
轻度依赖
总分61—99分 少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
患者跌倒评估及干预
评估率100%：被公认有效的对策。
床头 标识
形式多样的健康教育
患者防跌倒干预措施
✓光线充足，地面干净不潮湿 ✓病室家具尽量简单，布局合理 ✓卫生间防滑地面，扶手 ✓床铺位置要低 ✓呼叫器，床两边护栏 ✓危险环境有警示标识 ✓有潜在危险的障碍物要移开 ✓穿合适安全的衣裤，不要穿过长松 软的拖鞋，缓慢起身以避免体位性低 血压和眩晕，，活动时有人陪伴。
2010;9(1)13-17
跌倒的危害
1.身体器质性伤害：如脑部损伤，内脏 器官挫伤，软组织的撕裂伤、撞伤或浅 表伤，骨折和脱臼等严重伤害
2.身体失能或机能下降：永久失能或暂时 失能，独立生活能力降低，甚至过早死亡
3.引起心理障碍：如跌倒恐惧症（2555%）、情绪控制与认知能力变化。
4.继发损害：肌肉萎缩、骨质疏松、关 节痉挛等将导致功能减退；而常见的还 有压疮、肺炎、泌尿道感染等可能导致 死亡 。
国外：每年30% 65岁以上老年人发生跌倒一次或多次，80岁以上高 达50%;美国跌倒成为老人死因第6位，医疗总费用超过200亿美元。
国内：至少发生2500万次/年跌倒，跌倒死亡率为4.73/10万，是我国 伤害死亡的第四位原因；而在65岁以上的老年人中则为首位，跌倒产生的 医疗费用超过50亿
参考文献：
跌倒的影响
老年（跌倒的主要群体）跌倒的原因
认为老年跌倒是一 种“社会流行病”， 是环境、生理、病 理和心理等因素综 合作用的结果
跌倒事件根本原因分析
环
地面 湿滑
警示标志 不明显
药物 不合适 鞋
料
走廊、厕 所无扶手
呼叫器使 用不方便
床离地 面高
机
厕所有 台阶
人
安 全 主 动 缺乏工
患者 虚弱
安全意 识不强
采取防护措 施，并进行 督查
住院患者跌倒预防的管理制度
1.患者病情评估管理制度
2.患者跌倒/坠床预防及报告制度
3.防范与减少患者跌倒/坠床事件 管理制度及方案
4.患者发生跌倒/坠床的应急预案 及处理流程
5.跌倒/坠床预防护理流程
患者防跌倒干预措施
预防跌倒的教育及有效沟通 美国医疗机构评审联合委员会在2000年对美国医疗缺陷
意 识 巡 视 作责任 不够 不 够 心
护士
照明 不足
患者 和家 属
陪护 疲劳
患者 年龄
凳子 不稳
床轮 刹车 功能 不良
防护措施 不完善
重视程 度不够
未运用 跌倒评 估量表
法
工作 繁忙
护患 比例 低
跌倒评
估能力
不足
跌
倒
未进行全 员培训
发
生
相关
培训
不足
培训方式单一
缺乏防跌 倒流程
跌倒事件根本原因分析