精神科入院记录示例

精神科病历示例

第1次入院记录

姓名：李** 性别：女出生年月：

职业：工人民族：汉族家庭住址：

婚姻：已婚宗教信仰：病史陈述者：姜**（配偶）出生地：**省**市文化程度：联系人：姜**（配偶）

入院日期：2011-04-21,10:00 联系电话：

记录时间：2011-04-21,12:20 联系地址：

主诉：耳闻人语、被迫害3年，加重25天。

现病史：患者3年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说她作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。与邻居、同事关系紧张，因恐惧被别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。25天前病人感觉被人迫害增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且时刻听到邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，且邻居把监控到自己的行为扩大化向公安汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。患者病前无发热、抽搐，病来未经治疗，饮食、大小便无异常，身高、体重无变化，生活自理可，工

作能力丧失，睡眠少，无自杀、毁物和伤人行为。

既往史：既往身体健康，否认“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”等重大躯体疾病，否认“肝炎”、“结核”、“细菌性痢疾”等传染性疾病，否认有重大外伤、手术、骨折史，否认输血史，否认有药物及食物过敏史、中毒史，预防接种史随当地。无惊厥、昏迷、抽搐史。

个人史：出生原籍，第1胎，母孕期身体健康，未受到感染、放射线照射，未服用任何药物，分娩期正常，足月平产，患者生后母乳喂养，幼年生长发育正常；适龄人学，学习成绩中等偏上。18岁中专毕业后分配来青岛，无外地久居史，一直在单位从事会计工作，工作能胜任。病前性格内向，交际一般。否认有烟酒等不良嗜好，否认地方病接触史及不洁性生活史，否认毒物接触史及精神活性物质使用史。

4-32011、4、15，月经量及经色正月经婚育史：月经史：15

30

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32

常，无痛经史，白带无殊，27岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子；生育史：1—0—0—1。

家族史：父亲于10年前因“心肌梗死”病故，母亲健在，家庭成员间相处和睦。否认有家族性遗传病史及精神疾病史。（家谱图略）

体格检查

一般情况：意识:清晰体温:36.9 ℃脉搏:90次/分呼吸:20次/分血压:110/66mmHg

体位:自动病容:未见异常体重: 65kg 身高: 168 cm 合作合作

皮肤、粘膜：色泽：正常水肿：无皮疹：无出血：无

浅表淋巴结：颌下：无肿大腋下：无肿大腹股沟部：无肿大

头部及其器官：外形：头颅无畸形听力粗测：正常结膜：无充血巩膜：无黄染瞳孔：双瞳孔等大等圆D约3.0mm 鼻通气：通畅副鼻窦压痛：无乳突压痛：无

口腔黏膜：无溃疡扁桃体：无肿大

颈部：软硬度: 软气管位置: 居中甲状腺:无肿大

颈静脉:无怒张

胸部：外形: 无畸形肋间隙: 无增宽或变窄乳房:两侧对称，余无殊

肺脏：呼吸运动:两侧对称

叩诊音:清音呼吸音:正常呼吸音啰音:未闻及干湿罗音心脏：心率: 90次/分心律:齐心音:强度适中

杂音:未闻及

血管：周围血管征:毛细血管搏动（—），枪击音（—），Duroziez’s征（—），动脉异常搏动（—）.

腹部：外形:平坦.蠕动波:无腹壁紧张度:软压痛:无反跳痛:无包块:未扪及

肝脏:肋下未及

胆囊:未触及

脾脏:肋下未及

肾区叩痛: 双肾区无叩击痛肠鸣音: 4次/分移动性浊音:（—）

外生殖器：未查

直肠、肛门：未查

四肢、脊柱：运动自如，无畸形

神经系统：肌张力: 无增高或减低四肢肌力: 5级膝腱反射:两侧对称（++）Babinski征: 左（—）右（—）其他：无殊。

精神检查

1.一般表现

患者自行步入病室，步态平稳；对自我和环境意识清，时间、地点、人物定向力好；衣着与年貌相称，仪态整洁，接触良好，能适应病室环境，无警惕或敌意；夜睡眠好，生活自理，进食量可，大小便正常。

问：“今天是几号？”

答：“4月21号。”

问：“你现在在哪？”

答：“精神病院。”

问：“今天谁送你来的？”

答：“我丈夫。”

2．认知活动：

（1）、感知觉：连续20余天出现真性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫不怀疑。未引出错觉和感知综合障碍。

问：“请谈谈你最近的情况？”

答：“20多天前凌晨3点，我听见窗外几个人在谈论我，说我作风不好，以前是妓女，另一个说快报告公安局吧，别让她在这害人了。”（反应平淡）

问：“这些声音熟悉吗？”

答：“不熟悉，都是陌生人。”

问：“当时你咋办？”

答：“我听了一段时间，就出来找，结果发现声音是从电视天线传出来的，而且他们在我家安装了窃听器。”（反应平淡）

问：“后来呢？”

答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲，而且要来抓我。”（反应平淡）

问：“你丈夫能听见吗？”

答：“听不见，他说我是幻觉。”

问：“看东西有没有变形？”

答：“没有。”

（2）、思维：思维连贯，语言通畅；存在被害妄想，内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视、内容荒谬，妄想内容多继发于幻听；未引出思维联想、形式及推理方面的障碍，无超价观念等。问：“那些人为什么迫害你？”

答：“现在想起来我和邻居李**产生过矛盾，她一直报复我，在我的饭菜里投毒，造成我慢性中毒。”（反应平淡）

问：“家里人知道这些事吗？”

答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有时也往我饭菜里投放硝酸盐类毒物，使我容易被他们利用，让我做他们的喉舌，我早看透了。”（反应平淡）

问：“有没有控制不住想一件事？”