肿瘤患者VTE预防与治疗

肿瘤患者VTE 预防与治疗

天津市海河医院天津市呼吸病研究所吴琦

2013年ASCO指南更新

⏹很多美国人都没有听说过VTE

⏹对VTE 了解甚少

⏹媒体仅关注VTE 相关的明星事件⏹

患者本人不重视

⏹

医疗保险不覆盖

10多年前…

美国VTE 预防和治疗观念的转变

现在

⏹关注VTE 为公共卫生危害

⏹了解VTE 是住院患者最易预防的疾病⏹有关VTE 的宣传增加⏹患者本人开始重视

⏹

医疗保险明确DVT 或PE 可作为“不可预见事件”给予报销

美国预防框架的转变

陈旧框架

⏹医生个性化预防给药，自行确定治疗疗程

⏹医院、患者和家属对于医生的决定完全依从

最新框架

⏹医院监督VTE的预防并依据指南用药

⏹电子病历和医嘱最终确定高危患者的正确预防治疗⏹没有给予预防治疗的医生可能会受到制裁

⏹肿瘤患者被列为“高危”——“必须预防”的亚群

肿瘤相关的血栓形成

⏹肿瘤患者常见并发症

⏹合并VTE的患者死亡率更高

⏹VTE在肿瘤患者死亡原因中位居第二

⏹凝血系统的激活对于肿瘤的进展和转移很重要

⏹有效地预防、治疗可以降低VTE的发病率

Heit Arch Intern Med 2000. Heit Arch Intern Med 1999. Sorensen NEJM 2000. Pradoni N Engl J Med 1992. Sorensen N Engl J Med 1988. Chew Arch Intern Med 2006. Khorana J Thromb Haemost 2007.

患者相关

•老年人

•种族（北美高于亚洲人种）

•既往VTE病史•肥胖

•并发症（感染、肾病、肺疾病）

肿瘤相关

•原发灶

•组织病理学

（腺癌高于鳞癌)

•转移

•从最初确诊的时

间间隔（最初3-

6月风险最高）

治疗相关

•外科手术

>30mins

•化学治疗

•激素治疗

•抗血管生成治疗

•放射治疗

•导管

发生风险1～30%，有赖于：

Lyman et al. J Clin Oncol 2013.

生物学标记

•PLT≥350,000/μL •WBC＞11,000/μL •Hb <10 g/d

肿瘤患者VTE发生的危险因素

肿瘤患者VTE危险评分

Khornan评分

⏹主要针对可自由活动、存在化疗相关血栓风险的肿瘤患者

Ay 评分

⏹主要针对新确诊、完全或部分缓解后又进展的可自由活动

的肿瘤患者

⏹评分指标：Khorana评分+ D-二聚体+ P选择蛋白

患者特征评分肿瘤部位

非常高危(胃部、胰腺)

高危(肺部,淋巴瘤, 妇科肿瘤,前列腺以外的泌尿系肿瘤)2 1

化疗前PLT >350,000/mm31 Hb < 10g/dL1化疗前白细胞计数> 11,000/mm31 BMI >35 kg/m21 Khorana et al. Blood 2008.

门诊Khorana预测评分

Khorana评分临床研究

⏹前瞻性观察819例患者

⏹观察时间中位数：656 天

6个月VTE的累积发病率:

病例数发病率

评分n %

≥3 9317.7%

22219.6%

1229 3.8%

0276 1.5%

门诊Ay评分

Khorana 评分+D二聚体+P选择蛋白:

6个月VTE的累积发病率:

评分病例数, n 发病率%

≥53035%

45120.3%

313010.3%

2218 3.5%

1190 4.4%

0200 1.0% Ay et al Blood 2010.

ASCO指南

问题1

住院的肿瘤患者需要药物抗凝预防VTE 吗？

推荐循证医学强度推荐强度活动期恶性肿瘤合并其他急性疾病或活动受限的住院患者

应给予药物预防性抗凝治疗

强强

活动期恶性肿瘤没有合并其他高危因素的住院患者应考虑

给予药物预防性抗凝治疗

中中

仅行微创检查或介入灌注化疗的住院患者没有足够的证据支持规律预防性抗凝治疗不足非正式的统一

中

注：所有患者均在没有出血和其他禁忌症时抗凝治疗ASCO指南

肿瘤和VTE 患者抗凝禁忌症

绝对禁忌症

内科和外科介入手段不能治疗的严重致命性出血，包括重要脏器的出血（颅内、心包、腹膜后、眼内等）

严重、不能控制的高血压

严重、不能代偿的凝血障碍（肝脏衰竭）

严重的血小板功能障碍或先天性凝血障碍

持续、严重的血小板减少症

（＜20,000/μL）

行手术或有创操作，包括腰穿、硬膜外置管等

相对禁忌症

颅内或脊髓损伤

活动期消化道溃疡

活动但不危及生命的出血

（如血尿）

过去4周有颅内出血史

过去2周有手术史或严重

出血史

持续血小板减少症

（＜50,000/μL）

抗凝意义不明确

临终关怀患者

预期生存有限

无症状血栓栓塞合并严

重出血的高风险患者

患者因素

患者拒绝

患者依从性差，不能按

时监测、随访