医疗新技术申报审批表(新)

医疗新技术申报审批表

项目名称

项目类型项目改造技术创新技术引进

计划开始时间年月日计划评价时间年月日姓名学历职称科室职务承担责任

项

目

参

加

人

员

项目概要：

项目水平评估（分级）：⑴特级；⑵国家级；⑶省级；⑷院级

项目效益评估：

可行性评估：

项目技术支持：

项目设备支持：

申请院方解决内容：

科室意见：

签字年月日医务科意见：

签字年月日医院伦理委员会意见：

签字年月日医院医疗质量与安全管理委员会意见：

签字年月日院领导意见：

签字年月日