强直性脊柱炎的诊疗进展

症,骨髓水肿)
早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI
脂肪抑制序列MRI(厚箭头高信号区为软骨下 骨髓炎症)
最好方法(常规MRI因骨髓中脂肪而模糊) 超过2年前瞻研究:骨髓炎几乎100%敏感性发展
为平片下的骶髂关节炎,特
异性需长期随访
MRI可进一步提高阳性率
IBP病史2年
骶髂关节急性损伤 （骨髓水肿）
强直性脊柱炎的其他体征
③Schober试验：于双髂后上棘连线中点上 方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记， 然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量 脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm 以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。 ④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨 盆可引起骶髂关节疼痛。
强直性脊柱炎的其他体征
正常
骶髂X线双II级应与致密性 骨炎鉴别
致密性骨炎 均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏
强直性脊柱炎 局限性侵蚀和硬化
强直性脊柱炎与致密性骨炎进一步鉴定
--骶髂CT
正常骶髂CT
致密性骨炎
强直性脊柱炎
均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏
诊断强直性脊柱炎的X线表现
单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:
⑤Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰 卧，一侧膝屈曲并将足跟放臵到对侧伸直 的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝 （此时髋关节在屈曲、外展和外旋位）， 并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶 髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病 变者也不能完成4字试验。
1984年纽约标准的诊断敏感性差
诊断敏感性83%,特异性98%
正常
拍骶髂关节X线片应注意
做前最好行肠道准备:果导,开塞露
观察骶髂关节X线片应注意
对高度疑似,平片正常或
不能确定时(图A),需行
骨窗
CT(图B),但做软组织窗,
不做骨窗
观察骶髂关节X线片应注意
主要观察骶髂滑膜关节部分(前下部1/3至
1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边缘侵 蚀和糜烂)
如何诊断强直性脊柱炎？
--ASAS/EULAR recommendations for AS management
非甾类抗炎药
教育
锻炼 理疗 康复
中轴受累
外周受累
双膦酸盐？
柳氮磺吡啶
局部皮质激素治疗 抗TNF生物制剂
止 痛 药 物
手 术
Zochling J,et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:423-32.
炎性背痛
SpA家族史
敏感性75%,特异性82.2%
强直性脊柱炎的诊断路线图
下背痛伴明显晨僵或夜间痛及对NSAID反应好
是 否
骨盆X线片
骶髂关节炎 骶髂关节正常或不明确
评价有无引起下背痛 的非AS原因
HLA-B27
阳性 阴性
骶髂关节的脂肪抑制MRI
内容
如何诊断？诊断进展如何？
如何治疗？治疗进展如何？
强直性脊柱炎的治疗原则
加强教育:睡硬床垫,禁吸烟,避免创伤,功能锻 炼(如游泳) 早期合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类 抗炎药)和慢作用药联合为主,慢作用药起效后,
撤除快作用药
社会支持
强直性脊柱炎的治疗选择
过去用药史及经济情况如何
判断是活动期(积极治疗)还是晚期非活动
期(对症、辅助和外科治疗为主)
0级为正常， Ⅰ级可疑， Ⅱ级有轻度骶髂关节炎， Ⅲ级有中度骶髂关节炎， Ⅳ级为关节融合强直。
对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确的或Ⅱ 级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算 机断层（CT）检查，该技术的优点在于假阳性少。
诊断强直性脊柱炎的X线表现
双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化, 但关节间隙无改变
强直性脊柱炎的诊疗进展
包头市中心医院 孙秀丽
强直性脊柱炎概述
定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的 全身性自身免疫病 血清阴性脊柱关节病的典型代表
要重视强直性脊柱炎的诊治
患病率高:我国约
0.3%(400万)
我国误诊误治多: 误诊为腰间盘突出 非常多
要重视强直性脊柱炎的诊治
多影响青壮年,部分患者残疾
随着活动而改善(风险比23.1) 夜间痛(风险比20.4) 隐匿发病(风险比12.7) 40岁前发病(风险比9.9) 休息无缓解(风险比7.7)
5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis,2009,Jan 15. [Epub ahead of print]
腰椎活动受限
扩胸度减少
X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上
确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项
强直性脊柱炎的腰椎活动受限
是中晚期表现(如早期出现,要怀疑诊断) 各方向均活动受限
注: • 腰间盘突出症:前屈、旋转和侧弯受限, 而后伸不受限(不合并椎管狭窄时)
• 脊柱退行性变晚期:各方向也均受限
构性破坏(如侵蚀)同时出现
滑膜炎
早期骶髂关节炎
滑囊炎
附着点炎
诊断RA的MRI标准为(滑膜炎+骨糜 烂),或骨髓水肿(糜烂先兆)
早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI
T1加权:左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降 低,提示有较高含水量(炎症,骨髓水肿)
早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI
T2加权:在T1加权低密度处信号轻度增高(炎
是中轴受累型还是外周关节受累型
了解有无重要器官或部位(虹膜炎和髋等)
的受累
强直性脊柱炎病情活动判断
--BASDAI评价
A 过去1周你感受到的疲劳/困倦的总体程度 B 过去1周你感受到的颈痛、背痛和髋痛的总体程度 C 过去1周你感受到的其他关节疼痛/肿胀(不包括颈痛、
5项
背痛和髋痛)的总体程度
D 过去1周你感受到的因触痛导致不适的总体程度？ E 过去1周你清醒后感受到的晨僵的总体程度？ F 当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出
•DISH(弥漫性特发性骨肥厚):各方向也 均受限
强直性脊柱炎与弥漫性特发性 骨肥厚鉴别
DISH:至少4个连续椎体前纵韧带骨化 ;椎间 盘形态正常;无椎小关节硬化
DISH
DISH
AS
如何诊断强直性脊柱炎？
--1984年修订的纽Βιβλιοθήκη Baidu标准
临床表现
炎性下背痛
腰椎活动受限
扩胸度减少
X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上
确诊:影像学+ 1项临床特征;或
3项临床特征
敏感性 97.1%,特异性94.7%
Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]
ASAS关于中轴型SpA的分类新标准
腰痛≥3个月,发病年龄＜45岁
影像学上骶髂关节炎* + ≥1项SpA特点# 或 HLA-B27 + ≥2项SpA其他特点#
*MRI有活动性(急性)炎症,高度提示骶髂关节炎或按纽约修 订标准有肯定X线骶髂关节炎 # SpA特点:炎性腰痛;关节炎;附着点炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;银屑病;克罗恩 病/结肠炎;NSAID反应好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高
敏感性 82.9%,特异性84.4%（单用影像支,敏感性66.2%,特异性97.3%）
--1984年修订的纽约标准
X线片(必要条件): 双侧骶髂关节炎2级以上, 单
侧3级以上
临床表现
炎性下背痛
骶髂关节炎加3项 临床表现中的一项
腰椎活动受限
扩胸度减少
van der Linden S, et al. Arthritis Rheum,1984,27:361-8
X线片骶髂关节炎的病变分级
2条则诊断敏感性和特异性分别为 70.3%和 81.2%(阳性似然比3.7,如3条则 12.4) 似然比＝敏感度/(1－特异度),似然比越高, 则诊断可能性越大
Arthritis Rheum. 2006 ,54(2):569-78
炎性下背痛对诊断强直性 脊柱炎很重要
IBP as gold standard
早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI
--附着点炎
脂肪抑制序列MRI
早期强直性脊柱炎候选诊断标准
影像学: X线:根据1984年纽约修订 标准双侧2级以上或单侧3 级以上 或 MRI:活动性(急性)骶髂关 节炎 临床特征 1. 炎性背痛(根据专家) 2. 脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端 炎 (足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗恩 病/ 溃疡性结肠炎 3. 对NSAIDs反应好 4.脊柱关节病家族史 5. HLA-B27 6. CRP或ESR增高
可大大增加诊断可能性 不作为“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎
一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性 10％左右AS病人B27阴性
骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片,比
CT优越
早期强直性脊柱炎急性骶髂 关节炎MRI
骨髓水肿/骨炎(最具特征性):信号强弱反映
炎症程度,受累骨髓区位于关节周围,可与结
ASAS=The Assessment of SpondyloArthritis international Society
ASAS关于周围型SpA的分类新标准
关节炎、附着点炎和指(趾)端炎任1项
加如下1项 加如下 2项
银屑病
关节炎
炎性肠病
前驱感染史
附着点炎
或 指(趾)端炎
B27阳性
葡萄膜炎 影像学骶髂关节炎(放射学或MRI)
确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项
强直性脊柱炎的扩胸度降低
是中晚期表现 量化测定方法 患者直立,双手上举臵脑后,用软尺测量第4 肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气 之胸围差 阳性值:<2.5cm
强直性脊柱炎的其他体征
①骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的 阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平， 脊柱各个方向活动受限及颈椎后突。 ②枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧 贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。 而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间 隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。
0
0.5h 1.0h 1.5h 无＝0; 0.5h＝25; 1.0h＝50; 1.5h＝75; >2h＝100
>2h
强直性脊柱炎病情活动判断
--BASDAI评价
BASDAI总评分(平均分)计算法
[A+B+C+D+(E+F)/2]÷5
总得分越高,病情越活动
>4分表示病情活动
活动期强直性脊柱炎的常规治疗
患者平均发病7年左右才能被诊断
尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%
患者表现不典型)
如何早期诊断强直性脊柱炎 ？
如何诊断早期强直性脊柱炎
放射学前阶段 放射学阶段 （AS）
1984改良纽约分类标准
背痛
背痛 (放射学和 骶髂关节炎)
背痛 (韧带钙化)
时间（年）
7年
如何诊断早期强直性脊柱炎
HLA-B27
鉴别有类似炎性下背痛的 其他疾病
纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或 活动而减轻,但晨僵<半小时,有11个压痛点 腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨 起时加重,稍活动后痛减 轻,但活动过多或劳累后 痛又加重,且晨僵<半小时, X线易鉴别
如何诊断强直性脊柱炎？
--1984年修订的纽约标准
临床表现
炎性下背痛
--1984年修订的纽约标准
X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上
临床表现
炎性下背痛
腰椎活动受限
扩胸度减少
确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项
炎性下背痛对诊断强直性 脊柱炎很重要
柏林标准（即IBP Rudwalet)
晨僵 >30分钟 下背痛随活动(而非休息)改善 后半夜因背痛而醒 交替性臀部疼痛
活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗
生物制剂
国内已上市
Etanercept (益塞普): 75KDa IgG1融合蛋白
Infliximab (类克):嵌合性单克隆IgG1抗体
国内未上市:阿达木单抗(Adalimumab,商品名 Humira),完全人源化的重组TNFα IgG1单克隆抗体
非生物制剂: 沙利度胺(反应停)
明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直
强直性脊柱炎 正常
骶髂X线单侧III级应 与结核鉴别
骶髂结核:关节面骨破坏重,多伴脓肿形成,可形 成死骨和窦道
强直性脊柱炎 骶髂结核
强直性脊柱炎与结核进一步鉴定
--骶髂CT
结核
AS
诊断强直性脊柱炎的X线表现
单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直
强直性脊柱炎
国内已上市的抗TNF生物制剂
嵌合性单克隆 TNF抗体 p75 人 TNF受体-IgG1Fc 融合蛋白
奢望
现状
X
脊柱关节病的关节外表现
眼(急性前葡萄膜炎) 肺(限制性肺疾病,肺 尖纤维化,囊性变) 肾(淀粉样变) 肠道(炎性 肠病,肠炎) 皮肤(银屑病样改 变及指甲损害) 马尾综合征
心脏(主动脉瓣关 闭不全,传导阻滞)
肢端 指炎
内容
如何诊断？诊断进展如何？
如何治疗？治疗进展如何？
如何诊断强直性脊柱炎？