极低出生体重儿的护理

呼吸
为什么VLBW易发生新生儿呼吸窘迫综合症 （NRDS）？
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • 由于肺表面活性物质（PS）缺乏—→肺泡被压缩—→形成肺不张（血流通过不张区域，气 ↓（肺血管渗透性↑） 肺水肿——————————————————————————— ∣ 体未经氧气交换又回至心脏）—→肺内短路—→氧合↓血氧↓酸性产物↑—→酸中毒 ↓ 损伤了肺血管（包括毛细血管） ↓ 一氧化氮（NO）产量↓（血管不易扩张，肺血流阻力↑） ↓ 右心压力↑ ↓ （相反的右向左分流）← 动脉导管和软圆孔再度开放 ↓ 婴儿青紫 ↓肺灌注量↓血管渗透性↑ 纤维蛋白的沉着和损伤的肺组织及渗出的细胞结合 ↓ 形成肺透明膜
如何观察？
吸凹
– 刚出生时哭声可能正常 – 6—12小时内出现呼吸困难并 逐渐加重 – 伴有呻吟，呼吸不规则，间有 呼吸暂停 – 面色因为缺氧紫绀或灰白，青 灰 – 缺氧重时可出现肌张力↓ – 鼻翼扇动，胸廓开始隆起，以 后肺不张加重而随之下陷 – 吸气时胸廓软组织凹陷，以肋 缘下，胸骨下端最明显 – 肺呼吸音↓吸气时可听到细湿 啰音
2000PPM康威达
使用CPAP护理
• 鼻部的护理： – 使用人工皮保护鼻中隔和鼻 部皮肤：将人工皮剪成“工” 字形贴在鼻部 – 选择合适的鼻塞子型号，如 鼻孔太小可选用鼻罩子 – 注意管道的合理固定，以免 牵拉形成“小猪鼻”使鼻中 隔受压，每班用百多邦按摩 鼻部1次 – 选择合适的帽子，帽沿齐眉， CPAP前段的绳子勿过紧，以 免形成“金鱼眼”使面部出 现勒痕，可用纱布垫在面部 两侧。
PDA护理
• • • • • • • • 限液：注意控制液量和速度 药物：口服美林滴剂qd×3d以促进PDA的关闭 手术：药物治疗失败，心衰不能控制，手术结扎PDA 口服美林副作用： ⑴一过性少尿，暂时性肾功能不全 ⑵血小板凝聚功能↓，胃肠道出血 ⑶体温↓ ⑤口服美林禁忌证：NEC，胃肠道或其他部位出血，高胆， 氮质血症及肌酐血症 • ⑥药物治疗：孕周﹤30W，出生体重﹤1000g疗效差
CPAP（持续气道正压）
• 适应症：NRDS，肺液运转中，无CO2潴 留的患儿 • 禁忌症：CO2潴留的患儿，气胸
使用CPAP护理
• 气道的护理： – 保持呼吸道通畅：CPAP湿化气 道吸痰q4h，上呼吸机的患儿湿 化气道吸痰q2h，先吸口腔（M） 再吸鼻腔（N），如Spo2稳定 可减少吸痰次数和对VLBW的刺 激 – 胸部物理治疗：肺不张分泌物 多者吸痰前注意翻身拍背，避 免胸部震荡以免引起颅内出血 – 加热湿化器温度在37℃，以保 证CPAP管道内供给湿热气体， 以免分泌物干结和吸入寒冷气 体的刺激
感染
预防感染的方法？
• • • • 预防﹥治疗 注意无菌原则 洗手至肘部 BW﹤1000g布类 物品高压消毒
感染的表现？
• 体温波动（在暖箱温度无变化的前提下，突然体 温不升或发热） • 反应萎靡 • 胃潴留 • 反复的呼吸暂停 • 发生NEC • CPR﹤8%，WBC↑结合临床表现分析是否处于感 染，以临床症状为主
NRDS是自限性疾病，第2 天病死率高，能生存3天以 上的新生儿恢复希望大，如 果并发肺炎会使病情加重， 至感染控制后方好转
肺表面活性物质（PS）替代治疗
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ROP（早产儿视网膜病变）
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预防： Spo2范围：93%—88% 不提倡头罩吸氧 不提倡上呼吸机的患儿吸痰时打纯氧，可上调20%的氧浓度 ①氧疗时间长，吸入氧浓度越高，PO2越高，氧疗﹥15d、 CPAP﹥7d、Fio2﹥0.6者ROP发生率↑，病情越重 ②ROP的产生与“相对缺氧”有关，即高浓度给氧后迅速停止用氧， 将造成组织相对缺氧，从而促进ROP产生，提示动脉血氧分压的波 动对ROP进展起重要的作用 ROP术后护理： ①了解手术的方法 ②询问是否有体位要求 ③询问手术后禁食的时间，建立静脉给予补液维持 注意眼药水和眼药膏的使用
极低出生体重儿的护理
极低出生体重儿需要度过的5关
•喂养
体温
低体温引起的危害
受寒
肺血管收缩
外周血管收缩
体温
肺动脉压力↑
乳酸积聚
右向左分流↑
乏氧代谢
缺氧
如何对体温不升的极低出生体重儿进行复温？
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用暖箱进行复温，最好置于高级暖箱内。 设定温度高于体温1—1.5℃ 30—60min复测体温1次直至体温正常 预防〉治疗 暖箱不易放在窗口，靠墙的地方，暖箱前后的罩子需要关 闭以免物理因素引起体温变化。 • 接收新病人或更换暖箱前需先预热。放在暖箱内复温时不 能用棉包包裹，以免“热水瓶”效应反而不利于复温。 • 体温恢复正常后改为肤温设置，肤温设定在36.5℃。
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关于胃潴留的判断：
• 首先通知医生并作相应处 理，观察潴留物的色，质， 量并记录交班 • ①﹤25%打回，打新鲜奶 • ②﹤50%打回+新鲜奶至足 量 • ③﹥50%弃去，停新鲜奶1 次 • ④持续喂养的患儿每4h抽 取胃潴留1次，潴留量不超 过1h的奶量
警惕NEC(坏死性小肠结肠炎）的危险信号！
③非营养性吸允
• 把早产儿手放在嘴上 让其可以自我安慰。 进行介入性操作时喂 一些蔗糖水，减少疼 痛对患儿的刺激和哭 闹
④体位
•⑴理想的体位是：左侧或右侧的中心 屈曲的体位，鸟巢模拟子宫内结构
•⑵气促和呼吸暂停的患儿采用 俯卧位，减少呼吸作功
• ⑶注意保持呼吸道的通畅：避免下颌触及胸部的体位，以免妨 碍呼吸，可在颈后垫纱布条起支撑作用 • ⑷经常变换体位或在更换暖箱时改变患儿头足的方向，以避免 一侧扁头的出现而影响患儿日后的头型美观
• • • • • • • 反复胃潴留伴咖啡色液体 腹部膨隆、腹胀明显伴肠型，肠鸣音减弱或无 腹部颜色改变，如：发暗发黑 25%病人可见肉眼血便，大便次数增多 患儿反应萎靡，体温波动和一些伴随感染的信号 轻度：大便隐血阳性 重度：穿孔性腹膜炎，全身炎性反应，休克， DIC，死亡
NEC治疗：
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• NEC早期内科保守治疗：禁食，补液，胃肠减压，灭滴 灵等 • NEC穿孔后外科手术，择期进行2或3期手术：做好术前 术后的护理和造瘘口护理
抚触的顺序： 1.抚触先从头部开始，依次为胸、腹部、四肢和背部，有序进行。 2.先从5分钟开始，在逐渐延长到15—20分钟。每日1—2次。 3.抚触后穿好纸尿裤和衣服。 4.达标标准：抚触过程新生儿表情愉悦，无哭闹、吐奶发生。
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使用CPAP护理
• 管道的护理： – 用小支架固定CPAP管道 – 保持管道的通畅，以免影响通 气效果 – 将白色的CO2排气管末端置于 暖箱外，以免暖箱内CO2潴留 – 湿化器中加入灭菌注射用水， 标明开瓶时间每天更换，注意 整个装置的密封 – 如管道内或CPAP面板后积水口 积水需及时清倒和排放，污水 放入含有2000PPM康威达的冷 凝水盒内 – 7天更换管道1次，管道用环氧 已烷消毒
使用CPAP护理
• • • • 胃管的护理： 不能口服或从鼻部置胃管 需从口置胃管，标记刻度固定 将胃管末端打开吊在暖箱上，有助于排出 胃内的气体 • 做好口腔护理 • 其他：设定Spo2报警范围（93%-—88%） 协助拍片
并发症
并发症
• 不成熟儿存在着一系列的潜在危险因素， 如：PDA，ROP，颅内出血，NEC，感染
如何对体温不升的极低出生体重儿进行复温
肤温设定
肤温探头金属 面贴向皮肤 肝区位置
正确
一些体温丢失的原因
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预防﹥治疗
发热的护理
首先通知医生并作相应的处理：
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1．38.0℃>体温>37.5℃降低暖箱温度0.5℃ 2．38.5℃>体温>38.0℃降低暖箱温度1.0℃ 3．39.0℃>体温>38.5℃降低暖箱温度1.5℃ 4．分析发热的原因：是因为光疗？感染？暖箱的温度较 前改变，如，光疗后未下调暖箱温度0.5—1.0℃而使暖箱 温度有相应的改变。
何时出暖箱？
• 1．<1500g设定肤 温控制36.5℃ • 2．>1800g穿小衣 服，暖箱温度↓ • 3．>2000g出暖箱
喂养
鼻饲喂养的护理
• • 加奶﹤20cc/kg/d 鼻饲管末端用蓝色标签标志4项内容（日期，时间，深 度，置胃管者的英文缩写）有效期3天 鼻饲喂养前先确定胃管的位置，与记录刻度是否一致？ 有无移位滑脱？抽取胃液，如无胃液抽出听气过水声， 确认后抽胃潴留并判断同时观察患儿腹部情况（颜色， 膨隆？肠型？）如有异常通知医生并听肠鸣音 利用重力作用进行鼻饲喂养，喂养前手腕内侧试温 记录喂养量，把异常情况和所作的处理记录于交班本上 并仔细交班
护理
– 注意日常护理前后洗手工作，遵守无菌操作的原则 – 如发现患儿体温波动，反应萎靡，胃潴留，反复的呼吸暂停等异常情况及 时通知医生，并作相应的处理 – 配合抗生素的使用，在医生抽血培养后用抗生素或等药敏报告回来后更改 抗生素 – 做好床旁隔离工作，悬挂隔离标志，转移至隔离房间，操作前戴好橡皮手 套和袖套，操作后洗手。
颅内出血
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呼吸暂停与周期性呼吸的区分
呼吸暂停 呼吸停止时间 在一段时间内无呼吸运 动，呼吸停止时间超过 20秒 周期性呼吸 呼吸暂停5—10秒后又 出现呼吸
心率
HR常减慢﹤100次/min HR不慢或稍慢
性质
是一种严重现象，如不 及时处理，缺氧时间 ﹥1min可引起脑损伤
良性的，呼吸停止时间 很短，不影响气体交换
VLBW理想长磅目标：
• 生理性体重下降：生后10天内，体重下降：早产 儿 < 15%。通常第三天体重下降5%，小于1000 g下降6-8% • ①每天相同时间，最好喂奶前，使用同一称量工 具，穿尽量少的衣服，减去附属物的重量 • ②早产儿生长发育目标：达到宫内生长速率：1520 g/Kg/day
⑤抚触
• • • 抚触的条件： 1.保持房间温度在25度左右，每次做抚触的时间以30分钟以内为宜 2.采用舒适的体位，居室里应安静、清洁，可以放一些轻柔的音乐做 背景 3.不易太饱或太饿的时候进行。 4.预备好毛巾，尿布及替换的衣服。
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抚触的准备工作： 1．确保舒适，在15分钟内应不受到打扰，放轻柔的音乐。 2．最方便做抚触的时候应是在沐浴后或给宝宝穿衣服的过程中，房 间要保持温度。 3. 抚触者双手要暖和、光滑，指甲要短，以免划伤小儿皮肤。 4. 在做抚触前先温暖双手，倒一些婴儿润肤油于掌心
发育支持性护理5个方面
发育支持性护理5个方面
避光
避声
体位
非营养性吸允
抚触
①避声
②避光
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灯光会成为打扰因素 的原因在于： -- 明亮的灯光会损伤 眼睛； -- 经常的灯光刺激会 打扰患儿的生活规律 -- 明亮的灯光会使患 儿一直睁着眼睛东张 西望 模拟子宫黑暗的环境 用遮光毯遮盖暖箱表 面