慢性心力衰竭诊断治疗指引
心衰诊治指引与药物治疗
心衰诊治指南与药物治疗2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。
本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。
这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。
一、药物治疗的现代理念治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。
近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。
心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。
因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。
近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。
二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。
后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素H受体阻滞1/10心衰诊治指南与药物治疗剂（ARB）,醛固酮拮抗剂，B受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。
止匕外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。
三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂;2.继以ACEI或P受体阻滞剂；3.尽快使两药联用，形成''黄金搭档〃；4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂；5.形成''金三角〃。
慢性心力衰竭规范化诊断和治疗-N
近30年心衰各种治疗的效果
无（80年代末） ACEI/ARB β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂 非药物治疗
CRT、ICD、CRT-D
Omega 3FA 总体情况
相对危险
↓23% ↓35% ↓30%
2年病死率
35% 27% 18% 13%
↓36%
↓9% ↓50%
8%
7% 15-20%
证据
CHF，抑制神经内分泌治疗试验
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80
NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75
NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
发作天数
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
心衰加重时的处理
鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？
如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用 确与β阻滞剂应用有关, 常发生在启用或剂量调整时。
心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床 状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。 避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。
ACE
AngⅡ
ARB （中等剂量-大剂量） AT受体
Ald-A （小剂量）
醛固酮
治疗
利尿剂
✓ 唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少 ✓ 阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用 ✓ 首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持 ✓ 每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布的心力衰竭诊断和治疗指南对于临床实践具有重要的指导意义。
本文将重点介绍该指南的诊断和治疗方面的要点，并对结尾内容进行完整的概述。
心力衰竭是一种心脏病的综合征，其主要特征是心脏不能有效泵血，导致心输出量下降和组织灌注不足。
根据发病时间和病程可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
2024ESC指南首次将急、慢性心力衰竭的识别和治疗进行了详细的阐述。
首先，诊断方面，指南提出了心力衰竭的临床评估流程，包括病史、体格检查和实验室检查等。
此外，心力衰竭的影像学评估也具有重要的临床价值，如心脏超声心动图、核素心肌灌注显像等，可以帮助评估心功能和确定病因。
诊断心力衰竭主要依据症状、体征和心功能，根据左心功能不全、右心功能不全和心室舒张功能不全等不同类型来进行分类。
对于急性和慢性心力衰竭的治疗方面，指南提出了全面的治疗策略。
对于急性心力衰竭，首要目标是纠正引起心力衰竭的原因，如治疗心肌梗死、控制心律失常等。
同时，应给予卧床休息、使用利尿剂、纠正液体临床状态等对症处理措施。
而对于慢性心力衰竭，药物治疗是关键，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等。
此外，心脏再同步治疗、器械辅助等也可以考虑。
最后，在结尾内容方面，需要对整个文章进行总结和概括。
可以回顾诊断和治疗指南的重要内容和亮点，并强调其重要性和临床应用的指导价值。
此外，可以提出未来需要进一步研究和改进的方向，以便更好地促进心力衰竭诊断和治疗的进展。
同时，结尾部分也可以强调患者的重要性和在治疗过程中的积极作用，并提醒患者进行规范治疗，遵循医嘱。
综上所述，2024ESC心力衰竭诊断和治疗指南在心力衰竭领域具有重要的临床意义。
在文末部分，可以通过概述指南的要点和总结内容来强调其实用性和指导价值，同时也可以提出改进方向和强调患者的角色，以达到完整的结尾要求。
慢性心力衰竭的诊断和治疗
慢性心力衰竭的诊断和治疗慢性心力衰竭（CHF）是一种心血管疾病，其特征是心脏无法有效泵出足够的血液，导致身体各个器官无法得到足够的氧气和营养。
在发达国家，慢性心力衰竭是导致医院住院和死亡的主要原因之一。
本文将介绍慢性心力衰竭的诊断和治疗。
诊断1.病史和体格检查患者的病史包括病因、发病时间等，同时需要进行全面的身体检查，包括听取心脏杂音、观察双下肢水肿。
2.血液检查检查心肌酶谱、B型钠尿肽（BNP）等指标，对于判断是否有心肌损伤、隐性心力衰竭等具有重要意义。
3.心电图心电图是判断患者是否存在心律失常、心室肥大等问题的重要工具。
4.超声心动图超声心动图是进行心脏结构及功能检查的常规方法，可以评估心脏瓣膜运动情况、收缩功能等。
5.放射学检查放射学检查可以确定心脏的大小、形态等情况，与超声心动图相辅相成，有助于对慢性心力衰竭进行诊断和评估。
治疗1.药物治疗目前药物治疗是慢性心力衰竭的主要治疗方式。
常用的药物包括：洛贝林、卡托普利等ACEI类药物、贝他类受体拮抗剂、硝酸酯类药物等。
2.心脏起搏器及心律转复治疗对于有心律失常的慢性心力衰竭患者，可以考虑使用心脏起搏器及心律转复治疗，有望改善患者的心输出量及生命质量。
3.手术治疗对于部分患者可以进行各种手术治疗，比如心脏移植、心室辅助装置植入、心脏瓣膜手术等。
4.生活方式调整慢性心力衰竭患者需要进行生活方式的调整，如适当控制体重、限制咸食、戒烟限酒、适度运动等，有助于减轻症状、改善心功能。
注意事项1.在进行治疗的过程中，慢性心力衰竭患者需要不断进行复诊、实验室检查等，以确保病情得到及时的控制和治疗。
2.患者在进行药物治疗时需要注意药品的剂量、用法和不良反应等，及时通知医生并进行相应调整。
3.对于慢性心力衰竭患者，需要加强心脏康复，改善生活方式，有助于改善症状和生活质量。
，对于慢性心力衰竭的诊断和治疗需要采取综合性的方案，包括病史及体格检查、血液检查、心电图、超声心动图等诊断手段，通过药物治疗、心脏起搏器及心律转复治疗、手术治疗等方式进行治疗，同时还需要患者进行生活方式的调整，有助于减轻症状、改善生活质量。
中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭是一种心脏功能不全的疾病，常常由于心脏结构和功能异常导致。
这种疾病对患者的生命健康造成了严重的影响。
因此，中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。
一、诊断1、病史采集在诊断心力衰竭时，医生需要详细询问患者的病史，包括心力衰竭的症状、既往病史、家族史等。
通过询问病史，医生可以初步判断患者的心脏结构和功能是否正常。
2、体格检查体格检查是诊断心力衰竭的重要手段。
医生需要对患者的心率、血压、呼吸频率、体温等进行检查，以判断患者的心脏功能是否正常。
3、实验室检查实验室检查可以帮助医生了解患者的血液生化指标和心电图，从而判断患者的心脏功能是否正常。
4、影像学检查影像学检查是诊断心力衰竭的重要手段之一。
通过超声心动图、心脏CT等检查，可以清楚地了解患者的心脏结构和功能。
二、治疗1、药物治疗药物治疗是治疗心力衰竭的主要手段之一。
医生需要根据患者的病情和身体状况制定相应的药物治疗方案，包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB 类药物等。
这些药物可以帮助患者减轻心脏负担，改善心脏功能。
2、非药物治疗非药物治疗也是治疗心力衰竭的重要手段之一。
其中包括心脏起搏器植入、心脏再同步治疗等。
这些治疗方法可以帮助患者改善心脏功能，提高生活质量。
三、预防1、控制血压和血脂控制血压和血脂是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要定期监测血压和血脂水平，并按照医生的建议进行治疗和控制。
2、健康饮食和生活方式健康饮食和生活方式也是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要保持低盐、低脂、低糖的饮食，适当运动，避免过度劳累和压力过大。
3、定期检查和维护定期检查和维护也是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要定期进行心电图、超声心动图等检查，及时发现和处理心脏问题。
还需要注意口腔卫生和皮肤护理，防止感染和其他并发症的发生。
中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。
内科学指导：慢性心力衰竭的诊断及治疗方法
慢性心力衰竭的诊断及治疗方法如下：【诊断】1.左心衰竭的诊断（1）症状1）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。
②端坐呼吸。
③夜间阵发性呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。
大多于端坐休息后可自行缓解。
④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。
2）咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点。
偶可见痰中带血丝。
血管一旦破裂可引起大咯血。
3）乏力、疲倦、头晕、心慌。
4）少尿及肾功能损害：长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
（2）体征1）肺部湿性啰音。
2）心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
3）交替脉：部分病人可见。
（3）特殊检查1）胸部X线：肺门血管影增强，肺野模糊，KerleyB线，肺门呈蝴蝶状。
2）超声心动图：正常左室射血分数（EF值）＞50％，否则提示左室收缩功能不全。
2.右心衰竭的诊断（1）症状1）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
2）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。
单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。
（2）体征1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。
胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。
2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
3）肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
（3）特殊检查：颈静脉压＞1.5KPa（15cmH2O）.3.全心衰竭的诊断右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
慢性心力衰竭诊断治疗指南
心脏再同步治疗（CRT）
总结词
心脏再同步治疗是一种针对心力衰竭患者 的心脏治疗方法，通过在左右心室植入双 心室起搏器，以改善心脏的同步收缩和泵 血功能。
详细描述
心脏再同步治疗通过优化起搏器参数，确 保左右心室同步收缩，从而改善心脏的泵 血功能。研究表明，CRT能够显著提高患 者的生活质量和运动耐量，降低住院率和 死亡率。
预防措施
优化生活方式
保持健康的饮食习惯，规律作息，避免过 度劳累，戒烟限酒。
预防感染
注意保暖，预防呼吸道感染，及时治疗肺 部疾病。
控制基础疾病
积极控制高血压、糖尿病、冠心病等基础 疾病，预防病情恶化。
定期检查
定期进行心电图、超声心动图等检查，及 时发现并处理心脏问题。
治疗建议
药物治疗
根据病情需要，选用利尿剂、ACE抑制剂、ARB类药物、β受体 拮抗剂等药物治疗，以减轻心脏负担，改善心功能。
01
02
03
诊断要点
根据患者病史、症状、体 征及辅助检查（如心电图 、超声心动图等），可对 CHF进行诊断。
鉴别诊断
CHF需与其他原因引起的 心脏泵血功能降低的疾病 进行鉴别，如急性心肌梗 死、主动脉瓣狭窄等。
评估严重程度
根据患者症状、体征及辅 助检查结果，对CHF的严 重程度进行评估，以便制 定合适的治疗方案。
慢性心力衰竭诊断 治疗指南
2023-11-02
目录
• 慢性心力衰竭概述 • 慢性心力衰竭的药物治疗 • 非药物治疗 • 慢性心力衰竭的预后与监测 • 慢性心力衰竭的预防和治疗建议
01
慢性心力衰竭概述
定义与分类
定义
慢性心力衰竭（CHF）是一种临床综合征，由于心脏泵血功能降低，导致身 体组织灌注不足，引发呼吸困难、乏力、水肿等症状。
ESC2021慢性心力衰竭的诊断与治疗指南
ESC2021慢性心力衰竭的诊断与治疗指南ESC 2021慢性心力衰竭的诊断与治疗指南前言第一章慢性心衰的诊断第一节绪论方法学第二节流行病学第三节描述心衰的术语（一）急性与慢性心衰（二）收缩性与舒张性心衰（三）心衰的其它描述性术语（四）慢性心衰的定义第四节欧洲心衰的病因识别潜在的可逆转诱因的重要性第五节与诊断相关的心衰症状的病理生理表现第六节临床实践中诊断心衰的可能方法（一）症状和体征在心衰诊断中的作用（二）症状和心衰的严重程度（三）心电图（四）胸部X线检查（五）血液学和生化检查（六）利钠肽（七）超声心动图（八）其它可考虑的非侵入性检查（九）肺功能检查（十）运动试验（十一）侵入性检查（十二）除利钠肽外评价神经内分泌的检查（十三）动态心电图（Holter）和长时间ECG记录（LTER）（十四）临床实践中心衰诊断的必备条件（十五）预后第二章心衰的治疗第一节绪论第二节心衰的治疗目的第三节心衰的预防第四节慢性心衰的处理第五节非药物治疗（一）一般建议和措施（二）休息、锻炼和锻炼训练第六节药物治疗1（一）血管紧张素转换酶抑制剂（二）利尿剂（三）保钾利尿剂（四）β-肾上腺素受体阻滞剂（五）醛固酮受体拮抗剂（六）血管紧张素II受体阻断剂（七）强心甙（八）血管扩张剂（九）正性肌力药物治疗（十）抗栓治疗（十一）抗心律失常治疗（十二）氧疗第三章外科手术和相关器械治疗第一节血运重建术、二尖瓣手术和心室重建（一）血运重建术（二）二尖瓣手术（三）左心室重建第二节起搏器治疗第三节心脏替代治疗：心脏移植、心室辅助装置和人工心脏第四节超滤治疗第四章药物治疗的选择和时机第一节左室射血分数正常心衰的治疗第二节老年患者心衰的治疗第三节心律失常的治疗第五章有症状的左室收缩功能异常合并心绞痛或高血压的治疗第六章护理与随访前言指南和专家共识文件的目的是把关于某一特定问题的相关证据综合起来，帮助医生评价某一特定诊断或治疗措施的益处和风险，帮助其制定临床方案。
最新慢性心力衰竭治疗指南
心衰通用的推荐类别和证据水平的分级
推荐类别： Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、 有用和有效。 Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不 一致或存在不同观点。 Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有 效； Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和 有效。
心衰通用的推荐类别和证据水平的分级
防治策略 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II
心力衰竭的阶段划分和防治策略
阶段B：前临床心衰阶段 患者从无心衰的症状和(或)体征，发展成结构性心 脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以 往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或 NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变， 心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人 的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓 心肌重构。
心力衰竭患者的临床评估
心力衰竭患者的临床评估
其他生理功能评价
1．有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测 ，主要用于 严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血 压休克作鉴别诊断的患者。 2．血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症 状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴 别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。 血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者 BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在 100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾 病、心衰代偿期等。 3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运 动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少； 左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内
慢性心力衰竭诊断治疗指南
慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是一种常见的心血管疾病，其特征是心脏无法有效泵血，导致全身器官供血不足。
这一疾病可严重影响患者的生活质量，并且可能导致严重的并发症和死亡。
慢性心力衰竭的诊断主要基于患者的临床症状和体征。
常见的症状包括呼吸困难、疲劳、水肿和体重增加等。
体格检查时可以发现心肌杂音、心音减弱、颈静脉压力升高等体征。
此外，心脏超声检查也是一种常用的辅助诊断方法，可评估心脏结构和功能的变化。
治疗慢性心力衰竭的目标是改善患者的生活质量，减轻症状，减少住院率和死亡率。
治疗方法主要包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括改变生活方式，如限制盐的摄入、控制体重、戒烟和适度运动等。
这些措施有助于减轻症状和改善生活质量。
药物治疗是治疗慢性心力衰竭的主要方法之一、常用的药物包括血管扩张剂、利尿剂、β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂等。
这些药物可以改善心脏功能，减轻症状，并延长患者的生存时间。
根据患者的具体情况，医生会根据药物的疗效和副作用来选择合适的治疗方案。
除了非药物治疗和药物治疗外，慢性心力衰竭的治疗还包括手术和器械治疗。
手术治疗包括冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜置换术等，可以改善心脏的供血和排血功能。
器械治疗包括心脏起搏器和心脏复律除颤器等，可以改善心脏的节律和传导功能。
最后，慢性心力衰竭的长期管理也是非常重要的。
患者需要定期复诊，进行病情监测和药物调整。
同时，患者还需要定期进行心电图、超声心动图等检查，以评估病情的变化和疗效。
总之，慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，其诊断和治疗需要综合考虑患者的临床症状、体征和心脏功能等因素。
非药物治疗、药物治疗、手术治疗和器械治疗等方法可以帮助改善患者的生活质量和生存期。
定期的复诊和长期管理也是非常重要的。
慢性心力衰竭诊断与治疗2024PPT课件
定义
发病机制
心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起心肌结构和功能变化，导致 心室泵血或充盈功能低下，从而引发慢性心力衰竭。
流行病学及危险因素
流行病学
慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，发病率和死 亡率较高，严重影响患者的生活质量和预后。
危险因素
包括高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、瓣膜性心脏病 等，这些疾病的存在增加了慢性心力衰竭的发病风险 。
执行情况回顾
对过去一段时间内定期随访制度的执行情况进 行回顾，总结成功经验和存在问题，提出改进
措施。
患者自我管理能力培养方法分享
1 2
健康教育
通过健康教育课程、宣传册、视频等多种形式， 向患者传授慢性心力衰竭的基本知识、自我管理 技能和健康生活方式。
目标设定与行动计划
指导患者设定自我管理目标，如控制体重、减少 盐分摄入等，并制定具体可行的行动计划。
03 药物治疗策略
利尿剂使用原则及注意事项
使用原则
利尿剂是心衰治疗中改善症状的基石，是心衰标准治疗中必不可少的药物。所有心衰患者，有液体潴留的证据或 原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。
注意事项
应用利尿剂应尽早使用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即见效，而ACEI、b受体阻滞剂需数周或数 月才见效；利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用；袢利尿剂应作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴 高血压和肾功能正常的心衰患者；利尿剂通常从小剂量开始逐渐加量。
ACEI/ARB类药物应用指南
ACEI类药物
ACEI是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，是治疗心衰的首选药物。所 有心衰患者，包括NYHA I级、无症状心衰，均需使用ACEI，除非有禁忌证或不 能耐受。
慢性心力衰竭诊断治疗指南PPT课件
心室重构
向心性肥大
离心性肥大
心力衰竭的病因
原发性心肌损害
1、缺血性心肌损害：冠心病、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病、继发于甲亢或
甲减的心肌病、心肌淀粉样变性
心脏负荷过重
压力负荷（后负荷）过重:高血压、主动脉狭窄、肺动 脉高压、肺动脉狭窄 容量负荷（前负荷）过重:主动脉关闭不全、二尖瓣关 闭不全、间隔缺损、动脉导管未闭、慢性贫血、甲亢
ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明，组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂
ACEI剂量
高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状 与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。 临床实践中，根据患者具体情况，达到试验目 标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐 受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长 期维持
D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰
平均生存时间仅3.4个月
评估
一、临床状况评估 1、心脏病性质及程度判断
病史及体格检查、 UCG、核素心室造影及核素心肌灌注显像 、 X线胸片、心电图、冠状动脉造影、心肌活检
2、心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级 、6分钟步行试验
3、液体潴留及其严重程度判断 4、其他生理功能评价：血浆脑钠肽(BNP)
阴性预测值为99％ NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰
敏感性85％ 特异性88％ 心衰治疗后，NT-proBNP＜200pg/ml，预后 好
治疗
治疗目的
缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重
治疗
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２00７慢性心力衰竭诊断治疗指南＿中华医学会心血管病学分会__医师报＿医师网
心衰发生发展的各阶段和主要防治措施
根据心衰发生发展的过程,从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病,出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成Ａ、Ｂ、Ｃ、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念［3］。
这四个阶段不同于纽约心脏学会（ＮYＨA)的心功能分级,是两种不同的概念。
一、阶段A
为“前心衰阶段”（Ｐrｅ－Heａrt Failure）,包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或)体征。
这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等,也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病,此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。
这一阶段应强调心衰是可以预防的。
60%～80%心衰患者有高血压。
根据弗明翰心脏研究,高血压导致３9%男性心衰和５9%女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%。
糖尿病患者每年有3.3%发生心衰；50岁以上、尿白蛋白>20mｇ/L患者4%发生心衰,其中36%死亡;女性发生心衰的危险较男性高３倍。
UＫPDS试验表明,伴高血压的糖尿病患者应用ACＥＩ、β受体阻滞剂，新发心衰可下降５6%。
治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病:如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常,有规律的运动,限制饮酒,控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类,A级);血管紧张素受体阻滞剂(AＲＢ）也可应用（Ⅱａ类，C级）。
二、阶段Ｂ
属“前临床心衰阶段”(Ｐre-Ｃｌiｎiｃal Heart Failuｒe）。
患者从无心衰的症状和（或)体征，但已发展成结构性心脏病,例如:左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。
这一阶段相当于无症状性心衰,或NYHA心功能Ⅰ级。
由于心衰是一种进行性的病变,心肌重构可自身不断地发展,因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要,而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。
治疗措施:①包括所有阶段A的措施。
②ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（ＬVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（ＭI）史（Ⅰ类,Ａ级)。
③MI后伴LＶＥF低，不能耐受ACＥＩ时，可应用ARＢ（Ⅰ类,B级)。
④冠心病(CＨD)合适病例应作冠脉血运重建术
(Ⅰ类,Ａ级）。
⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（Ⅰ类,B级)。
⑥埋藏式心脏除颤复律器(IＣD)可应用于ＭI后、LＶEF≤３0%、NＹHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。
其他治疗:心脏再同步化治疗(CRT)的推荐尚无证据。
不需应用地高辛（Ⅲ类,C级)。
不用心肌营养药（Ⅲ类，C级)。
有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB)有害(Ⅲ类，C级）。
三、阶段C
为临床心衰阶段。
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或)体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。
这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。
阶段C的治疗包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEＩ（Ⅰ类，Ａ级)、β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级）。
为改善症状可加用地高辛(Ⅱa类，A级)。
醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类,B级)、AＲB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级)、硝酸酯类（Ⅱｂ类，C级）等可应用于某些选择性患者。
CＲT（Ⅰ类,A级)、ＩCＤ（Ⅰ类,A级）可选择合适病例应用。
四、阶段Ｄ
为难治性终末期心衰阶段。
患者有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干预。
例如:因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者;等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYＨA Ⅳ级心功能患者。
这一阶段患者预后极差,平均生存时间仅3.4个月。
阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施,并可应用以下手段:心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。
应注意并适当处理重要的并发症,如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。
心衰患者的临床评估
一、临床状况评估
（一）心脏病性质及程度判断
收缩性心衰的临床表现为：①左室增大、左室收缩末期容量增加及LVＥＦ≤４0％；②有基础心脏病的病史、症状及体征;③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿)等。
1.病史及体格检查:可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。
应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。
询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。
应特别关注非心脏疾病,例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。
根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。
2.二维超声心动图（２DE）及多普勒超声:可用于①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。
②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动,以及心包、瓣膜和血管结构;定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LＶEF,左室舒张末期和收缩末期容量(ＬVEDV，LＶESV)。
③区别舒张功能不全和收缩功能不全。
④估测肺动脉压。
⑤为评价治疗效果提供客观指标。
推荐采用2DＥ的改良Sｉmpｓon法测量左室容量及ＬＶEF，和造影或尸检比较，相关性较好。
由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查,故左室功能的测定还是以此法最为普遍。
３．核素心室造影及核素心肌灌注显像:前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。
后者可诊断心肌缺血和MI,并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
4.X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
5.心电图:提供既往MＩ、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。
有心律失常时应作24。