利什曼病(黑热病)

利什曼病（leishmaniasis），又称黑热病（Kala-azar）。

它的病原体是几种趋内脏的(viscerotropic )利什曼原虫(leishmania spp)。

原虫主要寄生于病人体内的巨噬细胞里，由双翅目昆虫白蛉为传播媒介。

临床特征主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、白细胞减少和血清球蛋白的增加，如不予合适的治疗，患者大都在得病后1－2年内因并发其它疾病而死亡。

世界卫生组织把黑热病列为再度回升的一种寄生虫病。

回升的原因大致有3 条：①免疫力下降的人群增加，特别是艾滋病（AIDS）在全球的流行；②开发荒漠或森林，使人类移居入黑热病的自然疫源地，导致原来仅在动物间流行的内脏利什曼病由野栖白蛉传播给人，成为人类的疾病；③一些有黑热病流行的国家因战乱频繁而发生人口的大范围流动，促使疫区扩大，病人增多。

中国已在50年代末宣布基本消灭了黑热病，但事实上，在新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古6省、自治区，黑热病从来没有消失过，90年代在上述6省、自治区内，每年仍有新感染者200－300 例，在甘肃和四川两省还出现了新的黑热病疫区.。

非流行区的人群进入黑热病疫区经商或打工获得感染回归故里后发病的例子亦并不罕见，以致造成误诊误治而死亡。

病因学和发病机制旧大陆黑热病的病原体是杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani ）和婴儿利什曼原虫，在新大陆是恰氏利什曼原虫。

这3种利什曼原虫在形态上虽无差别，但根据原虫的基因型以及同工酶图谱分析，可把杜氏利什曼和婴儿利什曼区别开来，恰氏利什曼的酶谱则和婴儿利什曼相似。

在流行病学上，由杜氏利什曼原虫引起的黑热病主要发生在较大的儿童和青壮年中，而由婴儿利什曼原虫和恰氏利什曼原虫所致的黑热病，患者均主要是5岁以下的婴、幼儿。

因此，不少学者认为，婴儿利什曼和恰氏利什曼应同属一种。

1990年，世界卫生组织利什曼病专家委员会的报告指出，杜氏利什曼，婴儿利什曼和恰氏利什曼可以视为不同的种，并将三者组合为杜氏利什曼复合体（Ｌ.donovani complexes）。

利什曼原虫是二态性原生动物，传播过程中需要两种不同的宿主相互交替。

在白蛉体内，原虫的形态为前鞭毛体(promastigote)，在人、犬科动物或啮齿动物内则为无鞭毛体（amastigote）。

当媒介白蛉刺叮病人，病狗等宿主时，血液或皮肤内的无鞭毛体被吸入白蛉的胃内，变为前鞭毛体，在白蛉胃内分裂繁殖，至吸血后6-7天，前鞭毛体即可抵达蛉的咽或喙部，该时白蛉胃血已消化完毕，感染白蛉如再次吸血，前鞭毛体即侵入人或狗等宿主体内。

白蛉吸血时分泌的唾液也能增大前鞭毛体对宿主的感染性。

侵入人或动物宿主体内的前鞭毛体，一部分可被血清中的补体溶解或被多核白细胞吞噬消灭，一部分被毛细血管或淋巴管内的巨噬细胞吞噬。

前鞭毛体侵入巨噬细胞内变成无鞭毛体的过程是细胞水平和分子水平多种因素相互作用的结果。

当虫体被吸附在巨噬细胞的表面后，可诱发细胞形成伪足，把前鞭毛体摄入胞质内，之后鞭毛消失，变成无鞭毛体，巨噬细胞伪足的胞膜包裹原虫后形成带虫空泡，与溶酶体融合并使虫体处在溶酶体的包围之中，但虫体上的脂磷酸聚糖能使利什曼原虫逃避细胞水解酶作用而在细胞内增殖。

含虫的巨噬细胞可藉淋巴或血流到达人体的任何部位，但在脾、肝、骨髓和淋巴结的巨噬细胞中最易繁殖，由于虫数大量增加，直到巨噬细胞容纳不下而告破裂，散出的无鞭毛体又侵入其它巨噬细胞，继续进行繁殖，如此反复不已，引起巨噬细胞大量破坏和极度增生，导致脾、肝、骨髓，淋巴结等器官产生一系列病变。

AIDS若并发黑热病，利什曼原虫还可播散到胃肠道和皮肤组织，在胸腔积液与血液内极易查见原虫。

在临床上，未合并感染HIV的黑热病患者，除了有脾、肝肿大等症状外，还表现为免疫球蛋白的大量增加，但对机体无保护作用；患者的细胞介导免疫受到抑制，巨噬细胞移动抑制因子（MIF）的作用降低，需待治愈后才能恢复。

受感染白蛉叮咬的人，除一部分人可发展成为典型的黑热病外，大多数呈隐性感染或亚临床型，其主要依据为：①黑热病流行区内的居民，或是虽生活在非流行区，但在白蛉季节内曾去过流行区居住过的人员中，有些人从未有过黑热病史，但当感染了HIV 或成为AIDS后，发现其同时也是黑热病患者；另有一些癌症患者和接受器官移植的人，在使用免疫抑制剂后发生了黑热病，这都表明他们先前已感染了利什曼原虫。

②血清流行病学调查表明，在巴西和以色列的黑热病流行区，健康人群的抗体阳性率达％－％；在我国甘肃省，1997年曾用ELISA法检测黑热病患者的家庭成员的血清抗体，阳性率达％。

③用利什曼素对黑热病疫区的健康人作皮内试验，具有很高的阳性率，表明亚临床型较为普遍。

隐性感染者一旦患有任何一种能使宿主细胞免疫抑制倾向的疾病，诸如营养不良、癌症、器官移植、获得性免疫缺损，均可使隐匿在机体内的利什曼原虫增殖，发展成为黑热病。

因此1990年世界卫生组织利什曼病专家委员会认为，黑热病是一种机会性感染疾病。

流行病学黑热病的分布极广，波及亚、欧、非及拉美四大洲。

根据20世纪90年代的资料，全球50 余个国家有黑热病流行，约有2亿人口生活在疫区，每年有新感染病例10万左右，各地黑热病的流行病学特征不尽相同。

南亚次大陆是人源型黑热病疫区。

病原体为杜氏利什曼原虫，传染源是患黑热病的人，特别是患有黑热病后皮肤利什曼病(post kala-azar dermal leishmaniasis, PKDL)的病人。

通过近家栖的银足白蛉(P. argentipes) 进行传播，尚未发现动物宿主。

目前在印度、孟加拉国、巴基斯坦及尼泊尔等国，均有黑热病流行。

东非和西南非州一些国家内黑热病的病原体为杜氏利什曼原虫和婴儿利什曼原虫，主要传染源是病人，虽然在一些食肉类动物、鼠及狗的内脏曾查见利什曼原虫，但这些动物在当地黑热病流行病学上的地位颇难确定，媒介白蛉P. martini主要栖息在野外。

由于人口的频繁流动，一些国家内常发生小范围爆发流行，特别是在苏丹，因战乱导致的人群流动，黑热病的流行已持续多年。

分布在西欧、北非、中东、西亚和中亚以及中、南美州40余个国家的黑热病均为动物源型。

除巴西的病例较多外，其余的多为散发性。

在欧、亚及北非，黑热病的病原体为婴儿利什曼原虫，在中、南美州则为恰氏利什曼原虫，病狗是主要传染源，狐、狼等野生动物是黑热病的野生动物宿主。

在西欧、北非及中东一带，该病由多种劳蛉亚属(subgenus larroussius)的白蛉进行传播。

在中，南美州，媒介为长须罗蛉, 当地的黑热病除了流行于村镇外，人们也可因开发森林而进入该病的自然疫源地而发生感染。

黑热病在我国长江以北的16个省、直辖市、自治区曾广泛流行，包括辽宁、河北、北京市、山东、江苏、安徽、河南、湖北、陕西、山西、四川、甘肃、青海、宁夏、内蒙古和新疆。

流行病学上大致可分为3种主要类型。

人源型(平原型)：分布在平原地带，包括冀南、山东、苏北、皖北、豫东、陕西关中平原、湖北江汉平原以及新疆喀什绿洲。

病原体主要是杜氏利什曼原虫，病人为主要传染源，可发生大的流行，病狗罕见，患者以较大的儿童和青、壮年占多数，传播媒介为家栖的中华白蛉(P. chinensis)，在喀什则为近家栖的长管白蛉(P. longiductus)。

这类地带的黑热病大都于60年代已得到有效的控制，残存的媒介白蛉密度很低或几近绝迹。

但在新疆喀什绿洲目前仍有黑热病流行，当地长管白蛉的数量很大。

人犬共患型（山丘型）：分布在山区及黄土高原地带，包括甘肃和青海的东部，宁夏南部，川北，陕北，晋中、南，冀北，北京市郊各县和辽宁省中、南部。

病原体主要是婴儿利什曼原虫，当地的黑热病主要是狗的病，人的感染大都来自病狗，病人比较分散，患者以婴幼儿为主，媒介为野栖或近野栖中华白蛉。

该型黑热病在有些地区的流行已得到控制，但在甘肃、陕北,川北及晋中、南一带，新感染的病例仍不断出现，在川北的野外还查见自然感染婴儿利什曼原虫的中华白蛉，推测某些种类的野生动物也有利什曼原虫的感染，狗的感染可由野生动物而来。

在北京市的密云县，曾从貉(Nyctereutes procyonoides)的内脏查见婴儿利什曼原虫的感染，它可能是冀北山区黑热病的野生动物宿主。

野生动物源型（荒漠型）：主要分布在新疆和内蒙古阿拉善盟的荒漠地带。

病原体为婴儿利什曼原虫，当地的黑热病是某些野生动物的疾病，人类因从事生产活动进入这类地带而获得感染，尚未查见病狗。

干旱荒漠地带的患者大都是2岁以内的婴儿，砾质荒漠地带则多为10岁以下的儿童。

传播媒介有野栖的吴氏白蛉(P. wui)和亚历山大白蛉(P. alexandri)，吸血地点主要在野外，夜间在灯光的诱引下，白蛉也可飞至居民点室内吸血。

必须指出，在山丘和荒漠地带，黑热病患者虽然主要是婴幼儿，但近十余年来，自非流行区进入该两型疫区经商或打工的成人中，已发现不少黑热病病例。

他们从疫区获得感染，返回原籍后发病，如果当地有合宜的媒介白蛉，即有可能传播开来，形成新的黑热病疫区。

临床表现潜伏期根据国内的观察，在白蛉季节内出生的婴儿至出现临床症状大体需4－6个月。

印度曾用感染杜氏利什曼原虫的银足白蛉去叮咬5个健康人，受试者自叮咬至发病均在5－6个月之间。

但黑热病潜伏期的长短还受到患者的免疫力、营养水平以及感染原虫的数量等因素的影响，从而延长或减短。

早期症状黑热病的症状大都是逐渐发生的。

初起时一般有不规则发热，脾脏随之肿大，并伴有咳嗽及腹泻。

恐惧和失眠亦为黑热病早期常见的症状。

婴幼儿除有发热和腹泻等症状外，尚可有夜啼、烦躁等现象。

月经过多或闭止，常是妇女患者的早期症状。

主要症状病人在发病2－3个月以后，临床症状就日益明显。

主要表现有以下几方面：1．发热：发热是黑热病最主要的症状，占病例数的95％左右。

有些病人因就诊时正值缓解期，或是仅夜间发热而不自觉，以致在医生询问病历时误认为无发热史。

黑热病的热型极不规则，升降无定，有时连续，有时呈间歇或弛张，有时在一天内可出现两次的升降，称双峰热，在早期较常见。

患者一般在下午发热，发热时患者感到倦怠，当发热至390C以上时，可能伴有恶寒和头疼，但并不发生神昏谵语症状，夜间大都有盗汗。

2．脾肿：脾肿是黑热病的主要体征，一般在初次发热半个月后即可触及，至2－3个月时脾肿的下端可能达到脐部，半年后可能超过脐部，最大的可达耻骨上方。

肿大的脾脏在疾病早期时都很柔软，至晚期则较硬。

脾脏表面一般比较平滑，且无触痛。

3．肝肿：有半数左右的病人肝脏呈肿大。

肝肿出现常较脾肿为迟，肿大程度也不如脾肿明显，很少有超过右肋缘下6cm 者。

4．消化系统症状：患者常有口腔炎，除粘膜有溃疡外，齿龈往往腐烂，且易出血，儿童患者每易并发走马疳。