急性腹泻诊断与治疗

急性腹泻：诊断与治疗指南

要点

∙急性腹泻最常见的原因是传染性胃肠炎，然而对于许多病例却病因不明

∙英国发现的最常见的致病菌为大肠杆菌的各种菌株，其次为弯曲杆菌属

o沙门氏菌属和艰难梭菌不太常见，贾第鞭毛虫和志贺氏菌是英国最不常见的主要传染病菌，但是它们在其他国家比较常见

∙病毒性胃肠炎和细菌性胃肠炎的发病率一样高

o小圆形结构病毒（诺如病毒）或"冬季呕吐病"以及轮状病毒是最常见的病毒性病因∙急性腹泻通常迅速痊愈

o可能有必要进行体液补充和支持治疗，但是很少需要抗生素治疗

临床提示

∙大多数急性腹泻发作会在数天内痊愈

∙症状持续五天以上或者腹泻伴发一系列病症则提示应进行大便培养，以辨别应上报的传染病∙伴发呕吐时，传染性腹泻可引发严重脱水和昏厥

∙您需要让昏厥、心动过速（心率 >100 次/分钟）、低血压（收缩压 <100 mm Hg）、和/或明显少尿患者住院进行静脉补液治疗

o您需要对此类患者进行大便和血液培养检查，因为沙门氏菌导致的败血症患者需要静脉输注抗生素治疗

定义

急性腹泻定义为急性起病的稀便或水样便，通常伴有排便紧急感或排便频率增多。可使用 Bristol 大便分型 (Bristol Stool Form) 评分来准确合理地描述大便硬度，6 分和 7 分代表异常的稀便。1

流行病学

急性腹泻的年度总发病率为每 100 人中有 19.4 例。调查中最常见的单一生物体为空肠弯曲杆菌，但是就群体而言，大肠杆菌菌株最常见。按出现频率排序，接下来依次为耶尔森氏菌属、轮状病毒和小圆形结构病毒。出现频率最高的结果为"未见微生物" —这种结果对应的大多数情况可能是病毒引起的。2

考虑到全国病例报告的高度选择性，较严重的传染病的实际发生率可能高于报告中描述的发病率。

临床特征

对于初始病状较严重的患者，传染性腹泻恢复较慢。

空肠弯曲杆菌肠炎

空肠弯曲杆菌肠炎通常为急性发病。患者出现腹部绞痛并排出水样稀便，有明显急便感。

在我们的诺丁汉病例系列中，约三分之一的患者3出现发热症状，三分之一的患者出现直肠出血，五分之一的患者称体重下降超过 6 kg。弯曲杆菌感染几乎从未引发过败血症，但是免疫缺陷患者除外，例如 HIV 感染者。

尽管许多患者会在一周内康复，但是仍有约一半患者超过七天无法工作。主要风险因素为 4 5：

∙出国旅行

∙使用禽肉

∙接触小狗

∙糖尿病

∙用胃酸分泌抑制剂治疗。

志贺氏菌和沙门氏菌

志贺氏菌和沙门氏菌感染可引发相似症状。

伤寒沙门氏菌具有持续 7-14 天的发热前驱症状，包括发热、头痛、恶心和呕吐。病程晚期出现腹泻。伤寒沙门氏菌可能与败血症有关，可导致骨髓炎、感染性动脉瘤或肝脓肿。肠炎沙门氏菌导致的疾病病情较轻。

福氏志贺氏菌

福氏志贺氏菌患者会出现出血性腹泻，其并发症包括溶血性尿毒症，高达 15% 的未接受治疗的病例会出现这种综合症，接受抗生素治疗的病例的发病率则低得多，为 0.3%。6在工业化国家，这种综合症现在很少见。

大肠杆菌

大肠杆菌最常导致的感染与旅行者腹泻有关。这些是大肠杆菌的肠产毒性菌株，可引发短期水样腹泻。肠出血性大肠杆菌 (EHEC) 菌株约占大肠杆菌感染的 1%。这种大肠杆菌产生一种志贺毒素（螺旋细胞毒素），这种毒素会破坏内皮细胞，并且是溶血性尿毒综合症的病因。7这类患者通常出现剧烈腹痛腹泻，约三分之一的患者为出血性腹泻。8社区的年发病率约为 3/1000。2

艰难梭菌

大多数患者有抗生素用药史。最常见的患者群为身体虚弱的老年住院患者。此类患者通常在治疗后复发。这种情况在社区越来越多见—目前约占所有伪膜性结肠炎病例的三分之一。9据报道，最近突发的一种超毒力菌株可产生更多毒素，并且预后较差。10 11老年患者死亡率很高，常复发，在一个病例系列中， 47% 的患者均为疗养院居民，其死亡率为 29%。12

肠贾第鞭毛虫

这种微生物普遍存在于全世界的地表地下水中，因此其感染常见于徒步旅行者和登山者，以及饮用水未经过充分处理或来自被污染的地方。发病可能为隐匿性的，主要出现恶心、气胀、餐后腹胀和胃灼热等上消化道症状。腹泻可能为频繁的漂浮状大量粪便，这种粪便较难冲走，这提示存在脂肪吸收不良。体重下降较常见，但是罕见严重的体重下降。如果漏诊，这些症状可能持续数月。

微小隐孢子虫

这种微生物普遍存在于奶牛场的土壤中。被感染患者会出现短期腹泻（一至八天）。感染者最常见于幼童。13免疫缺陷患者，例如HIV感染者会出现时间更长时间的虚弱病状，这些病状对抗生素治疗反应较差。

轮状病毒

轮状病毒胃肠炎的特征为潜伏期短，约 48 小时。患者出现持续 3-8 天的急性严重腹泻和呕吐，通常伴有发热。大多数 5 岁以下儿童均感染过这种病毒，因为免疫是长期的，因此罕见于年龄较大的人群。这种病毒与严重脱水有关，它是因腹泻住院的最常见病因，在英格兰和威尔士，每年约 18 000 人因此病住院。有一种疫苗对这种病毒有效，但是于一年后退市，因为接种者发生肠套叠的几率增加。

诺如病毒

这种病毒的阳性率较高。通过受污染的食物，特别是贝类传播。这种病毒是养老院和医院这样的机构突发腹泻的病因之一。要实现有效控制，通常关闭新入院患者的病区。这种病毒的传染性较高，可通过食品加工人员和来自喷射性呕吐患者的气溶胶传播。其潜伏期短（12 —48 小时），可引发短期腹泻和呕吐。该病显示出明显的季节周期性，以前被称为"冬季呕吐病"。免疫期短。

评估

您应该关注患者病史中的下列问题：

∙其他接触相同食物的人是否出现症状？此问题可强烈提示存在共同传染源

∙是否存在可能的食物污染源，例如外出就餐？

∙患者以前是否出现过腹泻？

∙是否有任何表明存在低血容量的特征，例如少尿、意识模糊，站立时头重脚轻感？

诊断临床特征

严重腹痛、发热以及存在直肠出血则提示存在空肠弯曲杆菌或更罕见的大肠杆菌 O157。存在旅行史，则应考虑福氏志贺氏菌、伤寒沙门氏菌或肠贾第鞭毛虫。5 岁以下患者出现严重的呕吐则提示可能存在诺如病毒或轮状病毒感染。

检查并将立即进行复苏治疗

您应该检查患者的脱水和低血容指征。深度脱水患者会变得面容憔悴、皮肤弹性差、眼窝凹陷及难以站立。他们还可能存在意识模糊。这可能与下述情况有关：

∙心动过速—心率超过100 次/分钟

∙低血压—收缩压小于100 ml/Hg，通常为姿势性下降。

您需要立即对此类患者进行液体冲击治疗。如果患者对充分的补液治疗没有反应，则有必要插入中心导管进行补液治疗。

检查

您应该检查：

∙全血细胞计数以及尿素和电解质

∙大便培养。

大多数患者会在您知道大便培养结果前康复。大便培养可能对公共卫生医生有用，使他们能够记录传染病的扩散并确定传染源。如果患者未能自行痊愈，感染经久不愈或变严重，则需进行大便和血液培养，通过确定抗生素敏感性而改善治疗。

如果您怀疑致病菌为艰难梭菌，您应该至少送两份大便样本进行毒素检测，因为假阴性很常见。14高白血球计数偏高 (>20 x 109/l) 是艰难梭菌结肠炎的不良预后因素之一。其它因素包括血清白蛋白 <25 g/l 和院前鼻饲。12

软式乙状结肠镜检查可能是一种比大便培养更加可靠的快速诊断方式。如果患者出现严重症状或者高度疑似艰难梭菌感染，而大便毒素检查呈阴性，则建议进行这项检查。对于感染艰难梭菌的传染病，会表现出伪膜性结肠炎，同时伴有多个白色片状病变，轻轻刮擦病变处会出血。9您可以在病床边对患者进行软式乙状结肠镜检查，此时您还可以进行活检。这些可能有助于排除炎症性肠道疾病（Crohn 病或溃疡性结肠炎）、较罕见的结肠炎类型（例如累及老年患者的镜下结肠炎）或者累及免疫抑制患者的巨细胞病毒结肠炎。对患者使用乙状结肠镜还可降低传染病在医院传播的风险。