病理生理学心功能不全教学提纲

2 、高输出量性心力衰竭（high output heart failure) 此类心衰发生时心输出量较发病前有所下降，但其 值仍属正常，甚或高于正常，故称为高输出量性心 力衰竭。造成这类心力衰竭的主要原因是高动力循 环状态.
高动力循环状态 (highdynamic state).
各种原因引起血容量扩大，静脉回流增加，心脏过度 充盈，心输出量相应增加，心脏负荷显著增大，供氧 相对不足，能量消耗过多，一旦失代偿，心衰将必然 发生，此时心输出量从心衰前的高水平下降。高输出 量心衰可见于甲状腺功能亢进、严重贫血、妊娠、脚 气病、VitB1缺乏症、动-静脉瘘等。
（四）按心力衰竭发病部位 分类*
1、左心衰竭 2、右心衰竭 3、全心衰竭
1、左心衰竭
主要由于左室受损或负荷过重，导 致左室泵血功能下降，使从肺循 环流到左心室的血液不能充分射 入主动脉残留在左心室的血液量 增多。因而心输出量下降的同时， 还可出现肺循环瘀血甚至水肿。
常见于冠心病，心肌病、高血压病及二尖瓣关 闭不全等。
2、 右心衰竭
衰竭的右心室不能把体循环回流的 血液充分排至肺循环，故导致体循 环淤血，静脉压上升而产生下肢甚 至全身水肿等。
常见于大块肺栓塞、肺动脉高压、慢性阻塞性 肺疾病和二尖瓣狭窄等所致的后负荷过重而 发生的右心衰竭。
3.全心衰竭
全心衰竭是临床上常见的一类心力衰竭。某些疾病如风 湿性心肌炎或严重贫血可是左右心同时受累，发生全 心衰竭。全心衰竭也可由一侧心室波及另一侧心室演 变而来。例如，左心衰竭，肺静脉压升高，继而肺动 脉压也升高，使右室后负荷过重而发生衰竭。或右心 衰竭时由于射入动脉的血液减少，经肺循环回流到左 心的血量减少，是左心输出量下降，冠脉灌流减少， 左室泵血功能受损而使左心也衰竭。
第三节 心力衰竭发生的机制
一、正常心肌舒缩的分子基础 二、心肌收缩性减弱 三、心室舒张功能异常 四、心脏各部舒缩活动的不协调性
一、正常心肌舒缩的分子基础
1. 收缩蛋白：主要由肌 球蛋白和肌动蛋白组 成。
2. 调节蛋白：主要由向 肌球蛋白和肌钙蛋白 组成。
3. 钙离子 4. ATP
二、心肌收缩性减弱
（一）根据心力衰竭严重程度 分类
1. 轻度心力衰竭 ：由于代偿完全，处于一级心功能 状态（在休息或轻体力活动情况下，可不出现心力 衰竭的症状、体征）或二级心功状态（体力活动略 受限，一般体力活动时可出现气急心悸）。
2. 中度心力衰竭：由于代偿不全，心功能三级（体力 活动明显受限，轻体力活动即出现心力衰竭的症状、 体征，休息后即好转）。
1. 收缩相关蛋白质的破坏 2. 心肌能量代谢紊乱 3. 心肌兴奋收缩耦联障碍 4. 心肌肥大的不平衡生长
收缩相关蛋白质的破坏
1、心肌细胞坏死： 当心肌受到各种严重的损伤都可发生， 使心肌收缩相关蛋白质减少。
2、心肌细胞凋亡： 使心肌细胞数减少，心肌收缩相关蛋白 质减少
凋亡指数：发生凋亡的细胞核数/ 每100细胞核
（一）、原发性心肌舒缩功能 障碍
病毒 硒缺乏 锑、阿霉素中毒 严重持久的缺血
临床上常见于冠心病、心肌炎、
心肌病等
心脏负荷过度
压力负荷（或后负荷）过度： 心脏射血阻抗增大
见于高血压病、主动脉流出道受阻（左室） 肺动脉高压、肺栓塞、慢阻肺（右室）
容量负荷（或前负荷）过度： 心脏舒张时承受的血量增多
见于主（肺）动脉瓣或二、三尖瓣关闭不全 高动力循环状态
心力衰竭的诱因Leabharlann 1、全身感染 2、酸碱平衡和电解质代谢紊乱 3、心律失常 4、妊娠 和分娩
心力衰竭的分类
根据心力衰竭病情严重程度分类 按心力衰竭起病及病程发展速度分类 按心输出量的高低分类* 按心力衰竭的发病部位分类* 按心肌收缩与舒张功能的障碍分类
3. 重度心力衰竭：完全失代偿，心功能四级（安静情 况下即出现心力衰竭的临床表现，完全丧失体力活 动能力，病情危重）。
（二）按心力衰竭起病及病情发展 分类
1. 急性心力衰竭：起病急，发展迅速，心输出量在短 时间内大幅度下降，此时机体代偿机制常来不及动 员。常见于急性心肌梗死，严重的心肌炎等。
2. 慢性心力衰竭：起病缓慢，机体有充分时间动员代 偿机制。在代偿阶段病人心衰症状可不明显，在疾 病后期，机体代偿功能丧失，心输出量不能满足机 体代谢需要，于是心衰的表现逐渐显露，心功能进 入失代偿期。这类心力衰竭临床上常见于高血压病， 心瓣膜病和肺动脉高压等。
1. 氧化应激：心力衰竭、发生、发展过程中，由氧自由基生成 过多和（或）抗氧化功能减弱导致氧化应激反应发生，引起 心肌细胞凋亡。
2. 细胞因子：TNF-а、IL-1、IL-6、干扰素等。其中TNF尤为突 出。
3. 钙稳态失衡:心力衰竭时，由于能量代谢紊乱造成ATP缺乏、 或自由基生成过多损伤细胞膜、肌浆网膜或酸中毒等因素作 用均可引起细胞钙稳态失衡。
（五）按心肌收缩与舒张功能的障 碍分类
1. 收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）因心肌收 缩功能障碍而引起的心力衰竭，常见于高血压性心 脏病、冠心病等，主要由于心肌变性、心肌细胞死 亡所致。
2. 舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭） 二尖瓣 或三尖瓣、缩窄性心包炎、肥大性心肌病、心肌缺 血等均可使心肌舒张功能受损。临床上，心衰发生 时心肌收缩和舒张功能障碍多同时并存，舒张性心 功能不全是近年备受关注的问题。
病理生理学心功能不全
心功能不全与心力衰竭的关系
代偿阶段
心功能不全
失代偿阶段（心力衰竭）
心力衰竭各种 临床表现发生 发展的始动环 节：
输出不足
缺血
回流障碍
淤血
心力衰竭防治 的病理生理基 础：
恢复心肌的正 常舒缩功能
调整心脏负荷
第二节
心力衰竭的病因、诱因与分类
一、病因 心力衰竭的基本病因*
慢性充血性心力衰竭*
当心力衰竭呈慢性经过，并伴有血容量 增多，组织液增多和静脉淤血时称慢性 充血性心力衰竭。
（三）按心输出量的高低分类*
1. 低输出量性心力衰竭（low output heart failure) 此类心衰时心输出量低于正常，常见于冠心病、高 血压病、心瓣膜病、心肌炎等引起的心力衰竭。