急性心衰治疗进展模板

Ⅲ级 轻微活动即出现心衰症状
Ⅳ级 休息时即出现心衰症状
• 新四级分类法并非取代而是补充NYHA分级；
• 新分类法强调疾病的演变和进展 ； NYHA分级强调心衰患者的临床症状
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* Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
30天内 20％ 6个月内 50％
平均再住院间隔 2.5个月 NYHA Ⅳ级1年死亡率 50％
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ADHERE Benchmark Report Dec.2004
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急性失代偿性心衰药物治疗现状
强心
增强 心肌收缩力
利尿
降低循环 容量负荷
扩血管
前负荷↓ 后负荷↓
多巴酚丁胺 米力农
✓ 单纯增加襻利尿剂的剂量
较单纯静推利尿剂或增加剂量更有效的方法
国外统计，人群心衰患病率为1.5%~2.0%， 65岁以上可达6%~10%
在过去40年，心衰导致死亡增加6倍
冠心病、高血压是高龄患者的主要病因，而 年轻人多是由扩心、先天、瓣膜病或心肌炎
应注意甲状腺疾病、结缔组织病、中毒（药 物、酒精、重金属或生物毒素）等
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心血管疾病发展的不同阶段
危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶段 （中间终点）
终末疾病阶段
高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟
左室肥厚 颈动脉增厚 微蛋白尿 血管斑块形成 血管顺应性及 弹性降低
冠心病(MI、心绞痛) 心力衰竭
肾脏损害
肾功能衰竭
脑卒中
卒中后功能障碍
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✓ 心力衰竭是由于心脏结构或功能异常 导致心室充盈和射血能力受损而引起 的一组临床综合征
✓ 心包填塞
✓ 主动脉夹层
✓ 围产期心肌病
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诱发因素
1）药物缺乏依从性 2）容量超负荷 3）感染,特别是肺 炎和败血症 4）严重脑损害 5）大手术后 6）肾功能减退 7）哮喘 8）吸毒
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9）酗酒 10）嗜铬细胞瘤 11）高输出综合征
败血症 甲亢危象 贫血 分流综合征
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急性心衰分类
AHA分类
1）代偿期慢性心衰的突然恶化（70%） 2) 新发的急性心衰（如AMI,左室舒张功
能减退的基础上血压的突然升高（25%） 3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进
行性恶化 （5％）
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纽约心脏学会(NYHA)分级与预后*
分级
定义
预后
Ⅰ级 无症状，活动不受限 5年死亡率20％
急性心衰:治疗目的
✓ 缓解症状、改善血流动力学、有效清 除液体
✓ 缩短住院时间、减少再次住院、降低 早期和远期死亡率、逆转心脏重塑
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急性心衰药物治疗现状
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心力衰竭的认识过程
1940－1960s 心肾学说——心衰为心脏的后向性衰竭或前向性衰竭。表现为 水钠潴留,心肌收缩无力（洋地黄、利尿剂）
Ⅱ级 日常活动轻微受限
1年死亡率3％25%
Ⅲ级
轻微日常活动即出现明显 症状
1年死亡率10％45％
Ⅳ级 休息时即出现心衰症状
1年死亡率40％50％
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* Palliative Care for Patients With Heart Failure JAMA Vol. 291 No. 20, May 26, 2004
急性心衰的诊治进展
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主要内容
心衰基础知识 急性心衰药物治疗现状 传统抗心衰药物的不利作用 脑钠肽药效学及临床应用 心衰的非药物治疗进展
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心衰基础知识
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心衰的流行病学
我国对35~74岁城乡居民共15518人随机抽样 调查显示,心衰患病率为0.9%，估计心衰患者 400万;其中男性0.7%，女性1.0%
1970－1985 血流动力学学说——心脏的前负荷与后负荷学说,表现为动静 脉血管过度收缩（血管扩张剂、正性肌力药）
1980s中期－至今
神经体液学说、心室重塑学说—心衰是心肌、心脏本身的病
变,表现为心肌细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化。 神经内分泌系统的过度激活是心室重塑的最重要的原因（ACEI、 ARB、β-阻滞剂）
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心肌受损
左室射血功能 ↓
激活交感神经系统、RAAS系统、 内皮素以及其它内分泌系统
心脏毒性
外周循环血管收缩 血流动力学改变
发病率和死亡率
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心脏重塑和 左室功能 进行性恶化
心衰症状
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急性心力衰竭流行病学调查
院内死亡率 3.9% (住院6天内) 出院后再住院率
✓ 主要临床表现:运动耐量受限的呼吸困 难与疲乏,以及液体渚潴导致的肺瘀血 与肢体水肿
✓ 突发的心衰症状和/体征的加重和恶化， 需要紧急处理
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病因
✓ 慢性心衰的失代偿（如心肌病）
✓ 冠心病,尤其急性冠脉综合征 ✓ 高血压危象
✓ 瓣膜病:瓣膜狭窄或/和返流、心内膜 炎、腱索断裂等
✓ 急性心肌炎
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静脉速尿 噻嗪类利尿剂
静脉硝酸甘油 静脉硝普纳
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传统抗心衰药物的不利作用
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利尿剂治疗AHF
应根据患者的排尿反应以及充血症状改善的程度 调整利尿剂的剂量
部分临床医生往往不能正确地使用利尿剂 :
✓ 20％的患者出院时体重不减轻甚至增加
✓ 单纯静脉推注利尿剂（一天多次）
Killip分四级:
I级：无心力衰竭,无心功能失代偿体征
Ⅱ级：有心力衰竭，包括啰音、S3奔马律、 肺静脉高压、肺充血伴有肺底湿啰音
Ⅲ级：严重的心力衰竭，肺水肿伴双肺满 布啰音
Ⅳ级：心源性休克，体征包括低血压
[SBP<90mmHg]及周围血管收缩征如少尿、
Βιβλιοθήκη Baidu发绀、出汗 2021/2/11
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HF的补充分级
AHA/ACC新分组方法* （2001年）
Ⅰ期 心衰高危患者，无心脏 结构改变，也无症状
NYHA按症状分级 （1923年）
Ⅱ期 心脏结构发生变化 尚无引起心衰症状
Ⅲ期 心脏结构变化并 伴有心衰临床症状
Ⅰ级 无症状 Ⅱ级 日常活动轻微受限
Ⅳ期 终末期心衰，传统治 疗无效，需特殊治疗