眼底血管造影

第二章特殊检查第一节眼底血管造影眼底血管造影术是1961年Novotry与A1vis所提出，是60年代的一种新技术。

它将眼底病的诊断方法从主观转变为客观的科学鉴定，也就是从眼底镜下形态学的静态观察转变为循环动力学的动态研究。

它能清晰地表示出微循环的细微结构，直到毛细血管的水平。

它能完整地系统地以动态说明活体循环的正常或异常状态，并能连续快速摄影加以记录。

可以在眼的解剖组织、生理病理、临床诊断以及动物实验等各个领域中得到广泛地研究和应用。

一、定义：将造影剂从肘脉注入，利用特定的滤光片和眼底照相机，拍摄眼底血管及其灌注的过程。

二、分类：（分二种）⒈荧光素血管造影（FFA）-反映视网膜血管的情况。

⒉吲哚青绿血管造影（ICGA）-反映脉络膜血管情况。

三、造影剂：⒈FFA：10％～20％荧光素钠。

⒉ICGA：吲哚青绿。

四、价值：⒈主观→客观⒉静态→动态五、荧光素血管造影（FFA）：特定的眼底血管造影机：它包括眼底照相机、自动转片曝光装置、自动计时器和计数器、激发滤光片（蓝色滤光片）和屏障滤光片（黄色滤光片）、电脑。

六、基本原理：荧光素受短波光线激发后，能转换成较长波长的光线，通过滤光片，可以区别激发光与反射的荧光，这样可见到荧光而看不到非荧光。

那么荧光素钠溶液被稀释后如被蓝光（475mu波长）照射时，能发出绿光（波长495～600mu）。

利用这个特性，当荧光素钠注入V后被血液所稀释，由A灌注入眼内血管系统，根据所测得的与血液混合的荧光素钠的激发波长和发射波长，在照相机的闪光灯和观察用的照明光源的光线途中加一蓝色滤光片（即激发滤光片），由于蓝色滤光片只能允许波长420～470mu之间的光线通过，而阻挡了波长在500mu以上的红色光。

此蓝色光进入眼底，可激发与血液混合的荧光素钠发射出黄绿色的荧光，由眼底发出的含有蓝色及黄绿色的光，经过眼底照相机的一系列光学系统，在到达相机底片之前，被安置在照相机底片前的黄色滤光片（屏障滤光片）阻挡了所有波长短于520mu的光，只允许波长为520或更长点的绿色荧光通过，含荧光素钠的血柱及渗出液反射出绿光被照片所感光。

七、眼底血液供应：分二大系统：⒈视网膜中央血管系统⒉脉络膜血管系统⒈视网膜中央A：视网膜神经纤维层、双极细胞层、视盘浅层神经纤维层。

⒉脉络膜血管系统：①后短睫状A－视盘深层、筛板前后区、后部脉络膜。

②后长前睫状A－前部脉络膜（无关）。

八、眼底荧光造影的分期：⒈正常人臂－视网膜循环时间（A－RCT）大约7～12秒。

指荧光素钠由肘V注入→V→右心→肺循环→左心→主A→颈总A、颈内A→眼A→视网膜中央A。

⒉视网膜血管充盈的分期：（分四期）①动脉前期：（视乳头早期荧光→动脉层流）。

指视网膜中央A尚未充盈之前的阶段。

此期可见脉络膜地图状荧光、视盘早期荧光呈朦胧荧光。

大约0.5～1.5秒。

②动脉期：（动脉层流→动脉充盈）。

指A开始充盈到V充盈之前。

大约1～1.5秒。

A、早期动脉期：一、二支主干充盈。

B、动脉期：动脉主干全部充盈。

③动静脉期：（动脉充盈→静脉层流）。

指动脉全部充盈至静脉层流出现。

④静脉期：（静脉层流→静脉充盈）。

指任何一支V出现层流到V充盈。

A、早期静脉期：（A-V期）刚一支V出现层流。

B、静脉期：各V主干都充盈。

⒊眼底荧光造影晚期：注射荧光素钠大约10～15分钟后，荧光素血流从视网膜血管消退。

●层流：含荧光素钠的血液前峰呈分层流动，即血管一侧有荧光一侧无荧光称之。

九、异常眼底荧光形态⒈强荧光：⑴透见荧光：见于RPE萎缩和先天性色素上皮减少。

特点：①荧光造影早期出现，与脉络膜同时充盈，造影晚期随脉络膜染料的排空而减弱或消失。

②在造影晚期，其荧光的形态和大小无变化。

⑵异常血管及吻合：如血管迂曲扩、微A瘤，常见的眼病有视网膜V阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜前膜、先天性血管扩张、视盘水肿、视乳头炎等。

⑶新生血管：有荧光素渗漏，愈新鲜的新生血管，荧光素渗漏越强。

可发生在视网膜、视盘上或视网膜下（脉络膜），并可伸入玻璃体内。

⑷视网膜渗漏：是视网膜血管内皮和RPE屏障受到破坏，染料渗入到组织间隙的结果。

特点：在造影晚期出现。

黄斑区渗漏常表现为囊样水肿。

⑸脉络膜渗漏：①池样充盈又称为积存：荧光形态和亮度逐渐扩大并增强，维持时间达数小时。

荧光素积聚在视网膜神经感觉层下（边界不清）与RPE 下（边界清）。

②组织染色：指组织内、异常结构或物质的荧光积聚，以致形成晚期强荧光。

如玻璃膜疣染色、黄斑瘢痕染色。

⒉弱荧光：⑴荧光遮蔽：正常情况下应显示荧光的部位，由于其上存在混浊物质（如出血、色素），使荧光明显减低或消失。

⑵血管充盈缺损：由于血管阻塞、无荧光充盈所致的弱荧光。

视网膜V病变可致V充盈不良，毛细血管闭塞可形成大片无荧光的暗区，称为无灌注区。

十、荧光素钠的副作用：荧光素钠进入机体内是无毒性作用的，大部分通过肾脏由尿排出，其余小部分由胆道排出，因此有心、肝、肾疾病的病人慎用，病重者忌用。

●常见的副作用：⒈恶心、呕吐、晕眩：一般在注射后20～30秒出现，很快（1～2分钟）消失，不需处理。

⒉过敏反应：⑴舌唇感觉异常、寻麻疹、搔痒：地塞米松5mg 肌注；肾上腺素0.2～0.3m1 皮下注射。

⑵支气管痉挛、哮喘：氨茶碱0.25 静脉注射；严重反应可加氢化可的松100mg 静脉滴注，地塞米松5mg 肌注或10mg静脉滴注。

⑶过敏性休克：阿拉明20～100mg 静脉滴注。

⒊若1／万的病人可死亡：死于心肌梗死、心脏停搏、呼吸停止、低血压。

第二节伪盲（诈盲）检查伪盲或伪弱视是极个别人追求某种目的而伪装失明或视力下降的一种假象。

伪盲有两种，一种是伪装视力完全消失，另一种伪装视力减退，患者为了伪装的逼真，故伪装多为单眼性或者视力减退，伪装双眼全盲者少。

但在考虑伪盲或伪弱视之前，必须做好全面而细致的检查，仔细了解受检眼的主诉、失明或视力下降的经过，观察患者的行动，如行走、阅读是否与视力下降或失明相符合，以排除各种视力障碍的原因。

⒈伪盲瞳孔反应良好，双眼瞳孔等大。

⒉视力与行动不相称，无疾病可资解释视力障碍的原因。

⒊伪盲者常拒绝检查或检查不合作，反复测试视野得出不同的结果。

⒋鉴别诊断：必须排除癔病及皮质盲。

⑴癔病性弱视常是对称性，病人对视力不良不甚关心，检查合作，检查外眼、眼底正常，视野呈向心性、螺旋性改变，同意治疗（暗示治疗有效）。

⑵皮质盲对光反应存在，眼底正常，对光反应存在，调节、集合反应消失，VEP异常。

检查伪盲、伪弱视的方法很多，可根据情况选用。

一、单眼伪盲试验法：⒈针刺“盲眼”法：包盖健眼，做针刺“盲眼”的动作，伪盲眼出现保护性瞬目反射（眨眼）。

用强光突然照射也会出现同样的结果。

⒉视野检查：检查健眼视野，但不遮盖“盲眼”，若鼻侧视野大于60度，为伪盲。

⒊笔杆阅读试验：嘱患者朗读横排之书或报，头与读物固定不动，将一笔杆垂直放在患者两眼和读物之间，笔杆与眼的距离为10cm，如能继续阅读者为伪盲。

⒋棱镜复视试验：在被检查阅读过程中，于其“盲眼”前置一底向上或向下的6度三棱镜，如因产生复视而不能阅读者为伪盲。

⒌梭镜眼球运动试验：嘱被检查者向前注视一目标，在“盲眼”前放一6度三棱镜，三棱镜底可向内或向外，注意眼球是否运动，若眼球向内（底向外）或向外（底向内）转动者为伪盲。

⒍镜片试验：于“盲眼”前置一平光镜片，另眼前置十6D球镜，如能看清5米远的视力表者为伪盲。

⒎柱镜换轴试验：在健眼前置十4D柱镜及一4D柱镜，轴平行，使柱镜度数相互抵消，“盲眼”前放一平光镜，嘱其双眼看视力表，乘其不备，将柱镜之轴转动使其相互垂直，如仍能继续阅读视力者为伪盲。

⒏红色镜片试验：健眼戴红色镜片，“盲眼”戴无色平光镜，如能认出白色背景上的红色字或图案时，为伪盲。

⒐同视机检查：可用视角在10度以上较大的两眼同时知觉型画片，在正常眼位，如能同时看到小鸡或狮子进笼，则表示双眼有同时视功能，为伪盲。

二、伪装单眼视力减退检查：⒈变距测视力：改变远视力的检查距离，如系伪弱视者则其视力固定不变。

如5米有0.2，令其站在2.5米处再检查，仍为0.2，1米处还是0.2。

⒉镜片试验：先分别查双眼视力，弱视眼前置平光镜，健眼前置十12D的凸球镜，若“弱视”眼视力强于其裸眼视力者为伪弱视。

⒊变距查视野：在不同距离查“弱视”眼视野，视野范围可能无变化为伪弱视。

⒋单视标视力表检查视力：用单视标视力表视力表检查视力，或将视力表的视标剪下，每一字贴在一张白纸上，任意拿出相近行的视标，伪弱视者不会估计视标的大小，往往可能看见0.4视标，反而看不见0.2视标。

⒌视觉诱发电位检查（VEP）：最精确、可靠的检查方法，客观不受行为不合作，异常眼运动等影响。

三、双眼伪盲试验：⒈眼睑防御反射试验：用笔尖或小刀等利器向眼部作猛刺眼的动作，若引起反射性瞬目反应者为伪盲。

⒉行走试验：双眼伪盲者通过障碍物可躲开，真盲者往往为障碍物所绊脚。

⒊眼球转动试验：同单眼伪盲检查5。

⒋视动性试验：令患者注视眼前迅速旋转，画有黑白相间直线条的视动鼓，伪盲者可出现水平性，快慢交替性有节律的跳动型眼球震颤，称为视动性眼球震颤，而真盲者不具有观看活动目标的能力，故不出现此种眼震颤。