安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
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定点药店：国药控股安康大药房有限公司，地址：巴山西路124号； 西安怡康兴安东路药店，地址：兴安东路30号。
4.本表一式三份，一份在医院存档，一份在医保经办处存档，一份本人报销时提
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
姓名
性别
病种
身份证号 药品名称
单位
单价
数量
总金额
病情简介
治疗方案：
是否有赠药 : 是： 主管医师意见：
否：
赠药方式及数量： 科主任签字：
年月日
医院医保办审批意见： 同意购买。 报销时住院患者请持医嘱复印件，门诊患者请持门诊注射记录请
前往医保经办处办理。
审批人签字：
Βιβλιοθήκη Baidu盖章：
电话：0915-3284059
医保经办处审批意见：
经办人签字：
审批人签字：
盖章：
说明：1.本表仅限于安康参保职工需使用纳入医疗保险特殊药品管理范围的药品审批使 用。
2.参保职工用药前需持本表、本人医保卡（社保卡）到医保经办处审批。 3.定点医院：安康市中心医院、安康市中医医院、安康市人民医院。
4.本表一式三份，一份在医院存档，一份在医保经办处存档，一份本人报销时提
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
姓名
性别
病种
身份证号 药品名称
单位
单价
数量
总金额
病情简介
治疗方案：
是否有赠药 : 是： 主管医师意见：
否：
赠药方式及数量： 科主任签字：
年月日
医院医保办审批意见： 同意购买。 报销时住院患者请持医嘱复印件，门诊患者请持门诊注射记录请
前往医保经办处办理。
审批人签字：
Βιβλιοθήκη Baidu盖章：
电话：0915-3284059
医保经办处审批意见：
经办人签字：
审批人签字：
盖章：
说明：1.本表仅限于安康参保职工需使用纳入医疗保险特殊药品管理范围的药品审批使 用。
2.参保职工用药前需持本表、本人医保卡（社保卡）到医保经办处审批。 3.定点医院：安康市中心医院、安康市中医医院、安康市人民医院。