广东省病历书写规范(口腔门诊)PPT课件

药名可用中文、拉丁文或英文书写
必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚， 易与辨认。如有更改，须在更改处签名
药物书写正确，完整，包括药名、剂型、 规格、剂量、用法，
用药恰当，配伍合理。 签全名，易于辨认。
处方书写规范
RP Tab Metronidazol 0.2×20 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg×100 Sig 100mg qid
觉症状。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、 曾经治疗及目前情况。
五、既往史、家族史、全身情况 （病历 手册可合并至其他项或省略）
⒈正确记录患者陈述（与本病有关 的）。
⒉无陈述时记明情况
六、检查
牙体牙髓专业、口腔儿科专业 ⒈龋齿、牙髓及根尖病。 ⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、
*********************（现病史内容第一行空两格书写）
*******************************（第二行起顶格书写）
既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
检查：*****************************（顺序书写）
门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封 面内容填写完整，包括姓 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、
持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；
********************************（第二行起顶格书写）
******************（辅助检查一内容，顶格书写）
*******************（辅助检查二内容，顶格书写）
诊断：1、******
2、******
处理：1、************************* （顺序书写）
住院病历的质量要求
内容包括： 主诉、现病史、过去史、个人史（男性
含生育史，女性包括月经史、婚姻史、 生育史）、家族史 体格检查、实验室和器械检查 摘要 诊断
病历书写注意
现病史书写要有一定的字数（至少四行 格，约250个字）
体格检查生命征四项齐全 肺、心、腹应有四诊，顺序正确
口腔门诊病历书写要求
牙周专业
⒈正确记录；
牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松 动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：
探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧 病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。 ⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见
龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 ⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、
根分歧、恒牙胚等情况。 ⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏
牙面及其它异常情况。
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⑷必要的牙髓活力检测。
⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的 其他情况。
2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次 治疗后反应及本次检查中所见。检查项 目应记录。检查项目中如未记录的则视 为阴性结果。
病历书写项目包括： ⑴病历书写总要求 ⑵病历首页 ⑶主诉 ⑷现病史 ⑸既往史、家族史 ⑹体检 ⑺诊断 ⑻处置 ⑼签名
病历书写项目包括：
⑴病历书写总要求 ⑵病历首页 ⑶主诉 ⑷现病史 ⑸既往史、家族史 ⑹体检 ⑺诊断 ⑻处置 ⑼签名
一、病历书写总要求
⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色 钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨 认，无自创字，错别字；更正笔误用双 线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修 改病历,应注明修改日期,修改人员签名， 保持原记录清楚可辨。
*****************************（第二行起顶格书写）
2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
） ****（签名，在右下方书写
复诊病历的质量要求
内容： 就诊时间，科别、上次处理后的情况，
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页 码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写 病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续 治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说 明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页
记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、 通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、 病理号。
⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： ⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 ⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首
页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉
⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期） ⒉有些主诉可不含症状或发病时间
（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 ⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自
诊断
诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺
序排列
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检 查等）；
处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 处理后注意事项等；
签名
全名； 字体清楚，易辨认；
门诊病历格式
2000-11- 17 ***科 初诊 ***************（主诉内容，顶格书写）
检查的结果等，诊断或处理经过，签名。
注意事项
病历一律用蓝黑水笔书写 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不
用分子分母表示，急诊应注明上下午、 时、分； 书写不得越格，跨线
门诊中、西药处方的质量要求
一般项目填写完整，规范； 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） 必须用蓝黑水笔书写 诊断名称 须有“R”或“RP”标记。