电子护理文书书写规范课件

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2024全新护理文书书写课件(2024)

2024/1/29
信息化
随着医疗信息化的发展，电子护理文书将逐渐取代纸质文书，实现信息共享、快速传递和实时更新。
个性化
针对不同患者和病情，护理文书书写将更加个性化，以更好地满足患者需求和提高护理质量。
24
全新护理文书书写的挑战与对策
挑战
护理文书书写面临着时间紧迫、信息量大、专业性强等挑战，需要护理人员具备较高的专业素养和书写能力。
17
护理文书的审核与质量控制
审核流程
质量控制标准
建立三级审核制度，由责任护士、高年资护士和护士长对文书进行逐级审核，确保文书的准确性和完整性。
制定护理文书质量控制标准，包括书写规范、内容完整、信息准确等方面，为文书审核提供明确依据。
持续改进
培训与教育
定期对护理文书进行审核和质量评估，针对存在的问题进行持续改进，提高护理文书的质量水平。
计划。
评估患者风险
通过分析护理文书中记录的患者病情、生命体征等信息，医护人员可以及时发现潜在的安全风险，如跌倒、压疮等，从而采取相
应的预防措施。
监测病情变化
护理文书能够实时记录患者的病情变化，包括症状、体征、治疗反应等，有助于医护人员及时发现并处理异常情况，确保患者安
全。
2024/1/29
。
社会支持系统的了解，包括家庭、朋友、社区等对患者的支
持情况。
应对能力的评估，了解患者在面对疾病时的应对方式和策略
。
心理社会干预的记录，包括提供的心理支持和社会资源等信
息。
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10
03
护理计划与执行记录
Chapter
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11

《护理文书书写规范》PPT课件

临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度：（7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行（8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单医嘱记录单入院介绍护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估

2024护理文书规范课件完整版

个性化与人性化
未来的护理文书将更加注重患者个体差异和人性化关怀，书写内容将更加贴近患者需求和实际情况。
多学科协作与团队沟通
未来的医疗护理将更加注重多学科协作和团队沟通，护理文书的书写将更加注重与其他医疗团队成员的交流和合作。
THANKS
感谢观看
建立三级质量管理体系
02
设立护理部、科室、病区三级质量管理体系，明确各级职责，
确保管理到位。
加强人员培训与考核
03
对护理人员进行护理文书书写规范培训，定期考核，提高书写
能力。
质量监控与评估
定期检查与抽查
定期对护理文书进行全面检查，同时不定期抽查，确保文书质量。
建立问题反馈机制
鼓励护理人员主动上报问题，设立问题反馈渠道，及时收集和处理问题。
法律法规与伦理要求
阐述了护理文书涉及的法律法规和伦理要求，强调了护士在书写过程中的法律责任和职业道德。
未来发展趋势预测
信息化与智能化
随着医疗信息化和智能化的发展，护理文书的书写和管理将更加便捷、高效，如电子病历系统的应用将减少纸质文书的使用。
标准化与国际化
随着医疗标准的不断提高和国际交流的增多，护理文书的书写规范将更加统一、标准，国际化趋势将更加明显。
的护理计划和措施。
护理交班报告
用于护士之间交接工作时，对病人病情、护理措施和注意事项等进行
详细报告。
护理文书的书写原则
01
02
03
04
客观真实
护理文书必须真实反映病人的病情和护理措施，不能虚构或
夸大事实。
及时准确
护理文书必须及时记录，准确反映病人的病情变化和护理措
施的执行情况。

《护理文书书写规范》PPT课件

h
13
护理文书书写的基本原则（P4）
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责
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14
护理文书书写的基本原则（P4）
11、健全临床护理文书书写和管理制度 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，
充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进
h
10
临床护理文书表格设计的基本原则
☺反映护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
h
11
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行（8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷
4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，写的基本原则（P4）
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 6、体现护理行为的科学工作者性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 7、调整护理文书书写的时间，充分体现“实时性 ” 8、调整护理文书书写的场所和方式：随“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作场所
部医嘱的转录、校对和医嘱本、执行单的打印。9:30至次晨8:00如有医嘱下达，应由医生在计算机上下达临时医嘱（新入院、手术者除外），并提醒护士及时执行。（(

护理文书书写规范ppt课件

10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的定义
4
护理文书的重要性
目录
contents
2
护理文书的组成
5
结论
3
护理文书可以复印的原因
6
本科室的重护单要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002年9月实施，《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
护理文书的定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

护理文书书写规范ppt课件

书写文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
书写过程中若出现错误，应当用原色标点笔正确。
双横线划在错字上，并在其右上方或在原处书写修
改内容及签名，每页修改不得超过三处，每处不超过
5个字。
刮、粘、
涂
可编辑ppt
8
一、护理文书书写规范的基本要求
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。
可编辑ppt
18
体温单：
短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○ ” 与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
可编辑ppt
19
体温单：
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
可编辑ppt
14
体温单：
体温曲线用蓝黑、碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。
降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
可编辑ppt
15
体温单：
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。
表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必
重复写单位名称。
可编辑ppt
9
一、护理文书书写规范的基本要求
记录者的合法身份试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师
审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 明谁。确执权行限，和谁职签责字，、

护理文书书写规范PPT课件(完整版)

书写时应使用通俗易懂的语言，方便患者和家属理解并执行。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进一步建议的情况，应在随访记录中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和时间。
评估内容
详细记录患者的生理、心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措施的名称、时间、方法、效果等。
02
详细描述治疗、护理措施的执行过程，包括患者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结束后，应及时进行总结和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术防护措施，确保电子护理文书的保密性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术，开发智能辅助工具，为护理人员提供文书书写的自动校对、错误提示等功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03

护理文件书写规范ppt课件

记录应保持连贯性和一致性，便于医生查阅和了解患者情况。
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
03
02
01
规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率

电子病历护理文件书写规范 ppt课件

PPT课件
8
体温单
体温单40℃～42℃之间填写
编号 1
项目入院/转入时间
2
手术/分娩
3
出院/死亡时间
4
请假、外出、拒测
绘制红色红色红色蓝色
备注时间系统自动生成，可以修改手术天数：第2次/第1次，至14日急性传染病的患病日数死亡时间与医嘱一致填写汇报记录，注明请假原因不与患者体温、脉搏前后连线
本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。
PPT课件
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基本要求
⑵ 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备案，方有资质书写护理文书。
⑶ 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
5
口温≥41.1℃，且≤35℃
24（1小时/次） 4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
余下体温值写在护理记录续页
6
病危、特级护理
6
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
7
空格栏
频次（次/日）前日7:00时—当日7:00时入/出总量 0:00时— 7:00时入/出总量
次日24小时入/出总量
前日16：00时—当日16：00时大便失禁及人工肛门灌肠灌肠后排便次数无法计数者三日未排大便者同入量/出量引流量：同入量/出量过敏史/药物试验阳性疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周人工冬眠/亚低温治疗

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学习交流PPT
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注意事项：
1 护士处理医嘱应做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师
2 一般情况下不执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，无误后执行。抢救后六小时之内据实补记
3 执行医嘱后需电子签名
4 实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机构注册护理人员不具备执行资格
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护理计划单
是护士根据医嘱和病情，对患者病情变化期间护理工作和护理重点的计划。其内容包括病情观察；气道护理；用药护理；吸氧；发热护理；安全管理；动静脉管护理；健康教育；专科护理。
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注意事项：
1 新入院患者，根据医嘱及患者的具体情况制定护理计划，逐步落实并按规范填写、签名。
3 护理文书录入人员对本人身份标识的使用负责
4 护理文书确认后应行电子签名
5 实习人员、试用期人员记录的护理文书应经过在本医疗机构合法执业的人员审阅、修改并予电子签名确认
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5
神经外科特护单
护理记录单是护士根据医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、抢救、大手术以后的患者填写特护单。
电子护理文书书写规范
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1
内容
1 护理文书的概念，意义及基本要求 2 书写内容
2.1神经外科特护单 2.2体温单 2.3医嘱单 2.4护理计划单 2.5护理评估单 2.6健康教育单
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2
护理文书的概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。根据《医疗事故处理条例》第十条规定，护理文书属于患者复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
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注意事项： 1 患者护理评估应由在本班护士本班内完成。遇急
诊手速、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院24小时之内完成 2 患者护理评估填写要求无漏项 3患者放置有引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；新增管路和管路数量有变动时要评估导管滑脱风险情况 4患者入院时或住院期间皮肤有破损或压疮是要及时填写压疮危险因素评估及报告单
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医嘱单
1长期医嘱
应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并打印执行单，执行护士执行后要签名。
2临时医嘱
使用移动护理系统时，核对护士在电脑转抄并校对、保存、打印并签名。执行护士执行后应确认执行时间并签名。
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健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知，保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出院指导。
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注意事项：
1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出院指导，并正确勾选
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6
特护单录入出现的问题：
1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其是病危、病重的录入
2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔太大
3录入人员会漏写某些时刻的记录
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7
改进办法：
1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如无错误，需行电子签名确认
2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
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3
护理文书的意义
1 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 2 是医疗文书的重要组成部分 3 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 4 是护理质量的重要内容 5 是教学、科研的重要资料
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4
护理文书的基本要求
1 文书录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则
2 文书录入应当使用中文、通用的外文缩写和医学术语，要求表述准确、语句通顺，标点准确
2每位住院患者健康教育记录应不少于3次，即新入院、住院期间、出院时分别记录健康教育
3手术患者及特殊检查前后，都应有一次健康教育
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18
•谢谢 •thank you
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19
2 患者病情发生变化时应重新制定护理计划并落实
3 手术患者及术后，均需根据医嘱及患者的具体情况重新制定护理计划并落实
4病危患者每天制定护理计划
5制定护理计4
护理评估单
记录患者入院时和住院期间的身体状况、心理状况以及社会适应能力的基本情况，为确定护理问题，拟定护理计划，制定护理措施等奠定基础。包括：一般资料、跌倒/坠床危险因素评估及护理措施、压疮危险因素评估及护理措施、导管脱落风险及护理措施、自理能力分级评估、评估者签名及评估日期。
学习交流PPT
8
体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指数等情况。
学习交流PPT
9
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者
每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录