清宫术知情同意书

罗坳卫生院

清宫术知情同意书

姓名性别年龄身份证号

目前诊断：

告知内容：

患者因拟行清宫术。告知在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：

1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。

2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。

3.宫颈裂伤、阴道损伤。

4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等发生的可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。

5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。

6.清宫术后可能出现宫颈、宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。

7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。

8.手术后需严格避孕。

9.其它难以预料的意外情况。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：

□同意实施，并愿意承担相应风险

□不同意实施，并愿意承担相应风险

告知人签名：年月日时分

被告知人签名与患者关系

患者未签名原因年月日时分