清宫手术术前知情同意书
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
____________医院
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈（图1）及子宫腔内（图2），刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织进行组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术适用于：
1．不规则阴道流血
2．绝经后出血
3．月经紊乱
4．子宫内膜增厚
5．子宫内膜增生，药物治疗后复查者
6．乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
图1 刮取宫颈管组织图2 刮取宫腔组织
其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下诊断性刮宫术或分段诊断性刮宫术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
2）心、脑血管疾病，脑出血，偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎，子宫内膜炎，宫腔粘连；
4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
清宫术同意书
患者姓名：
性别：女
年龄岁
病历号
疾病介绍和治疗建议
我自愿要求进行人工流产负压吸引手术（或清宫术或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：ห้องสมุดไป่ตู้
1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
医生签名签名日期年月日
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：
诊断：拟实施手术：手术时间：诊断性刮宫与分段刮宫是妇科诊断的重要手段，当医生认为有不要做此检查时，希望得到患者及家属的支持配合。
但在术中、术后可能出现如下情况，并提请注意如下事项：
1、大出血；
2、子宫穿孔；
3、感染；
4、术后两周内禁止性生活；
5、其他。
如出现上述不良情况，我们将尽力处理及抢救，但仍出现上述不可避免的病发症，这将不是我院的责任。
患者对上述情况已明知，同意实行诊断性刮宫与分段刮宫术。
患者本人签字：
患者家属签字：
主管医生签字：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：目前诊断：麻醉方式：拟施检查指征：拟施检查名称：此检查过程中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何检查、麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．检查可能发生的风险和并发症：1)检查中、检查后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；2)心、脑血管疾病，脑出血，偏瘫；3)继发感染，宫颈炎，子宫内膜炎，宫腔粘连；4)子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；5)请于检查后2周内避免性交；6)因该操作不是在直视下进行的，因此有可能所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有可能漏诊；7)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．检查中冰冻病理可能出现的风险：1)冰冻切片诊断仅为检查医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2)一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3)冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4)冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。
手术方案有可能因此发生改变。
5)您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
5．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次检查及其后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整，并授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
诊断性刮宫术前告知同意书
诊断性刮宫是刮取子宫内膜，作病理检查，以明确诊断，同时也可达止血效果，如子宫颈管病变可同时行分段诊刮。
虽然诊刮（分段诊刮）是妇科常用的诊断治疗方法，但仍有可能发生意外情况，现将医疗风险告知如下：
1、手术损伤，子宫穿孔需作手术修补可能。
2、术中出血多，子宫收缩不佳，需用止血药，严重者需手术或切除子宫止血。
3、子宫内膜薄，组织少，无法取得标本，不能达到预期的目的。
4、子宫颈难以扩张，无法手术可能。
5、术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。
6、诊刮同时取环时，有时会取环困难，需借助其他办法取出，如腹腔镜、宫腔镜等等。
7、术后宫腔感染、宫腔粘连需进一步治疗。
8、诊刮为非直视下手术，有一定的盲目性，有时需在腹腔镜或其他检查手段如CT，MRI才能明确诊断。
9、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。
妇科手术知情同意书(通用)
妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
清宫术知情同意书
XXXXX医院
清宫术知情同意书
姓名
年龄
住院号
（门Байду номын сангаас号）
术前体温
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
患者因病情需要，拟行清宫术。
注意事项、风险和对策：
医师已告知我清宫术是药物流产失败或不完全流产、异常子宫出血的诊断、治疗措施。并告知我不利于清宫术的多种因素以及清宫术可能出现的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。医师告诉我可与其讨论有关清宫术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.不利于清宫术手术的因素：反复多次人流、哺乳期、前次剖宫产、合并子宫肌瘤、子宫位置异常、子宫畸形、合并慢性炎症、妊娠组织机化、感染等。
2.在清宫手术的术中可能会出现：出血和人工流产综合症。偶尔可能发生羊水栓塞和子宫损伤等。
3.术后可能会出现：感染和月经失调等。
4.术后可能出现清宫不全，必要时再次清宫或宫腔镜下清宫。
一旦发生风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者清宫术的有关注意事项、风险及对策，并解答了患者相关问题。
医师签名_________________
患者知情选择：
我的医师已经告知我清宫术的有关注意事项、风险及对策，并解答了我相关问题。我对此充分理解，并愿意承担相应风险。本人主动要求行清宫术。
清宫术 知情同意书
攀煤（集团）公司总医院
清宫术知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人ID号
姓名性别年龄与患者关系
告知内容
患者，因“”于200 年月日入西南医院产科。
目前诊断为：。
患者因拟行清宫术。
对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。
3.宫颈裂伤、阴道损伤。
4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的
可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。
5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，
严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。
6.清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。
7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8.手术后需严格避孕。
9.其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日时分年月日时分
1。
清宫、人流知情同意书
⑽其他：。
患者意见及签名：
我已认真看过以上告知书内容，对上述内容医生已经详细解释，我完全理解，经慎重考虑，我同意接受手术。
患者本人签名：
患者家属签Leabharlann ：签名人与患者的关系：患者联系电话：签名人的身份证号码：
谈话医生签名：签名日期：年月日
清宫、人流知情同意书
姓名：年龄：岁住院号：床号：
临床诊断：
拟行手术：1、清宫术2、人流术3、无痛人流术4、分段诊刮术
医生本着向患者负责的精神，严肃认真的进行手术。现将本次手术的有关情况、危险性、可能出现的意外、并发症和后遗症等相关事宜向患者及家属说明如下：
⑴清宫、人流术后有疼痛感，但一般可以忍受手术；
⑵术中、术后会有少量阴道流血，一般不超过十天；
⑶损伤：子宫穿孔，子宫内膜吸刮过度致术后宫腔黏连，月经过少，甚至闭经；
⑷术中出现人流综合症：大汗淋漓、脉博缓慢心跳呼吸骤停等；
⑸感染：宫腔感染、盆腔感染，严重者可致不孕、盆腔脓肿等；
⑹组织残留：清宫不全、人流不全等；
⑺术后出现下肢静脉血栓；
⑻无痛人流术需在麻醉下进行，个别出现麻醉意外；
人流病历模板
妇科专科病历姓名：性别：科别：床号：病历号：入院记录年龄：职业：婚姻：联系地址：出生地：联系电话：民族：其他：病史陈述者：与患者关系：入院时间：出院时间：主诉：入院情况：诊疗经过：医生签名：签名时间：年月日人工流产.清宫术知情同意书姓名：性别：科别：床号：病历号：这是一份关于人工流产/清宫术的知情同意书，此诊疗操作是医师根据患者病情、现有医疗技术及实际情况选择的医师认为最适合患者的治疗方案，医师会用通俗易懂的方式告知该操作的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与操作有关的任何疑问，决定是否同意进行操作。
一、患者病情：二、拟施行的操作方案：三、操作医师：四、预期效果：明确病因，完善诊断确定治疗方案，判定预后对症治疗，缓解病情其他：五、可替代的方案：六、主要意外、风险及并发症：1.普通人工流产/清宫术可能出现下列情况：(1) 麻醉意外；(2) 人流综合症；(3)术中子宫穿孔、羊水栓塞；(4) 宫颈裂伤；术中术后出血多、疼痛；(5)部全流产再次手术；漏吸、空吸；(6)术后感染、继发宫腔宫颈粘连及不孕；2.无痛人流/清宫术除可出现上述情况外,还可出现：无痛人流/清宫术因彩通静脉麻醉镇痛，病人无知觉，故较普通人流更易发生术中及术后出血，宫缩乏力，子宫穿孔，继发周围脏器损伤，羊水栓塞等并发症；3.其他难以预料的并发症和风险；4.特殊风险或主要高危因素；七、不进行治疗可能产生的结果：疾病诊断不明确疾病进展未控制症状未缓解其他：八、成功的可能性：大中小医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域，而且患者的个体差异很大，因此任何诊疗操作都有可能达不到百分之百的预期结果，出现并发症、损伤甚至病情恶化。
但我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
建德怡生堂桥南医院患者授权书姓名：性别：科别：床号：病历号：上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我做出以下选择：[]我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。
09-﹙最新版﹚诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书 Microsoft Word 文档
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术是一项有创性检查。
由于个体差异和现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险： 1.术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；2.心、脑血管疾病，脑出血，偏瘫；3.继发感染，宫颈炎，子宫内膜炎，宫腔粘连；4.子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；5.因该操作不是在直视下进行的，有可能所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有可能漏诊。
6.冰冻切片报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。
7.其他不可预料的情况。
如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或有吸烟史者，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
﹙二﹚、对术后注意事项的告知：
1、术后应注意卫生，并使用适量抗感染药物。
2、术后一个月内禁盆浴、游泳、性生活和阴道冲洗。
3、注意补充营养，保证清淡饮食，忌生冷食物。
4、术后需休息30天，尤其不要做过重的体力劳动。
禁寒冷刺激。
5、术后超过15天如出血多、腹痛、发热或其他不适，请应及时就诊。
6、术后半个月复查。
诊断性刮宫知情同意书
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；6. 请于检查后2周内避免性生活；7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症；9. 其他不可预见的医疗风险。
年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。
本人愿意承担由此带来的项风险。
术者签字：患者签字：家属签字：年月日年月日妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；6. 请于检查后2周内避免性生活；7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
清宫术 知情同意书
攀煤（集团）公司总医院
清宫术知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人 ID号
姓名性别年龄与患者关系
告知内容
患者，因“”于200 年月日入西南医院产科。
目前诊断为：。
患者因拟行清宫术。
对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。
3.宫颈裂伤、阴道损伤。
4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的
可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。
5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，
严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。
6.清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。
7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8.手术后需严格避孕。
9.其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日时分年月日时分
1。
清宫术协议书
清宫术协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者）：_____________________鉴于乙方因医疗需要，要求甲方提供清宫术服务，甲乙双方本着平等自愿的原则，经协商一致，订立本协议书。
一、服务内容甲方同意为乙方提供清宫术服务，包括但不限于术前咨询、手术操作、术后护理等。
二、术前准备乙方应按照甲方的要求，完成所有必要的术前检查，并确保身体状况适合进行清宫术。
三、手术风险甲方应向乙方充分说明清宫术可能存在的风险和并发症，包括但不限于出血、感染、子宫穿孔等，并取得乙方的知情同意。
四、费用承担乙方同意按照甲方的规定支付清宫术的相关费用，包括手术费、材料费、麻醉费、住院费等。
五、术后护理甲方应为乙方提供必要的术后护理服务，并指导乙方进行术后恢复。
六、保密义务甲方应对乙方的个人信息和医疗信息保密，未经乙方书面同意，不得向第三方泄露。
七、违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
八、争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
九、协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效。
十、其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方代表（签字）：_____________________乙方（签字）：_______________________日期：____年____月____日（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
）。
人工流产及子宫刮宫术同意书
人工流产及子宫刮宫术同意书
本同意书由以下当事人签署，包括待实施人工流产及子宫刮宫术的患者（以下称为“患者”）和医生（以下称为“医生”）.
目的
本同意书旨在确保患者充分理解并同意进行人工流产及子宫刮宫术的过程、风险和后果，并确认医生已向患者提供了适当的信息和建议。
信息提供
医生已向患者提供了以下信息：
1. 人工流产及子宫刮宫术的定义、目的和过程；
2. 人工流产及子宫刮宫术可能的风险和并发症；
3. 术前和术后的注意事项；
4. 替代治疗选择及其风险与效果。
患者权利和责任
患者理解并同意以下权利和责任：
1. 参与决策过程并有权拒绝进行人工流产及子宫刮宫术；
2. 遵守医生的建议，并提供正确和完整的个人信息；
3. 听从医生的术后护理指导，并报告任何并发症或问题。
医生责任
医生同意：
1. 尊重患者的意愿，尽可能提供适当的照顾；
2. 提供明确和完整的患者信息，包括可能的风险和并发症；
3. 基于患者的情况和意愿，为患者提供最佳的治疗选择。
同意
患者和医生在充分了解相关信息的情况下，并从彼此获得满意的答复后，同意进行人工流产及子宫刮宫术。
请在下面提供签名并注明日期：
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________
我确认已向患者提供了所有相关信息。
医生签名：__________ 日期：__________。
终止妊娠及子宫刮除术同意书
终止妊娠及子宫刮除术同意书
本同意书是为确保您充分理解并同意进行终止妊娠及子宫刮除术的重要手续之一。
在进行手术前，请仔细阅读本同意书，并在明确理解内容后签署。
基本信息
- 患者姓名：
- 患者年龄：
- 身份证号码：
- 医生姓名：
- 医院名称：
- 日期：
终止妊娠及子宫刮除术的目的和风险
终止妊娠及子宫刮除术是一种手术程序，用于中断怀孕并清除子宫内的胎儿及相关组织。
此手术可能涉及以下风险和并发症：
1. 出血：手术可能导致子宫出血，可能需要额外的治疗措施。
2. 感染：手术过程中可能引起感染，需要采取适当的预防和治
疗措施。
3. 子宫穿孔：手术可能导致子宫穿孔，可能需要进一步的手术
修复。
4. 麻醉反应：手术过程中，因麻醉药物使用而引起可能的不适
反应或并发症。
请您理解并接受上述风险，同时了解手术的目的及可能带来的
后果。
自愿同意声明
我确认我已经充分了解终止妊娠及子宫刮除术的目的、风险和
可能的并发症。
我理解手术过程中可能需要使用麻醉药物，并知晓
可能的麻醉药物反应。
我清楚地知晓手术后可能需要进一步的治疗、康复和随访。
我完全自愿地同意接受终止妊娠及子宫刮除术，并将不向医院、医生或参与手术的人员提出任何法律索赔或补偿要求。
患者签名：日期：年月日。
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清宫手术术前知情同意书
我因____________________情况，要求实施清宫手术，经医生告知以下情况：
1.极少数人可发生清宫不全需再次清宫；
2.有发生子宫穿孔、宫腔感染情况；
3.少数人可发生术中阴道出血多，或者术后阴道出血多，必要时需输血，甚至子宫切除可能；
4.少数人可能发生月经不调、闭经或不孕可能；
5.少数人可能发生宫腔或宫颈粘连；
6.其它：
我本人及家属已了解清宫手术可能出现的风险，同意实施该手术，并做好了接受手术的准备。
受术者或家属签字：施术者签字：
年月日年月日。