见证送检委托单(全)
监理单位见证取样送检授权委托书
监理单位见证取样送检授权委托书尊敬的____监理单位：我单位（以下简称“委托方”）____，在贵单位负责监理的____项目中，特此委托贵单位指派的具备相关专业知识和资格的技术人员作为见证人，对我单位在该项目中进行的取样送检工作进行现场见证。
一、见证取样送检范围：1. 委托方在该项目中涉及到的原材料取样送检；2. 委托方在该项目中涉及到的施工试验项目取样送检；3. 委托方在该项目中涉及到的其他需要进行取样送检的工作。
二、见证取样送检程序：1. 委托方负责取样和送检工作的人员由具有相关资格的施工人员担任；2. 贵单位应书面授权委托方的见证人员，委派具备资格的建设或监理人员1~2名担任见证人；3. 委托方应向贵单位递交《见证单位及见证人授权书》，贵单位盖章并填写日期；4. 见证人员应在旁见证委托方的取样和送检过程，确保取样的真实性和公正性；5. 见证人员应对试样进行监护，并与取样人一起将试样交给检测人员或采取有效的封样措施送样；6. 检测单位在接受委托检验任务时，应由送检单位填写委托单，见证人员检查委托单上的签名；7. 检测单位应在检验报告单的备注栏中注明见证单位和见证人姓名，如发现试样不合格情况，首先要通知见证单位。
三、见证人员要求：见证人员应由贵单位中具备建筑施工知识和具有见证员资格的专业技术人员担任。
见证人员应具备较强的责任心，公正、客观地履行见证职责，确保见证取样送检工作的真实性和公正性。
四、其他事项：1. 委托方应承担见证人员的授权费用，具体费用双方协商解决；2. 委托方应对见证人员提供必要的工作条件，包括现场取样送检的便利等；3. 见证人员应遵守委托方的保密规定，不得泄露见证过程中获取的商业秘密和技术秘密；4. 见证人员应按照委托方的要求，提供必要的见证资料和文件。
本授权委托书自双方签字盖章之日起生效，至该项目取样送检工作全部完成之日终止。
特此委托！委托方：（盖章）单位名称：____________________联系人：____________________联系电话：____________________地址：____________________邮编：________________________年____月____日见证单位：（盖章）单位名称：____________________联系人：____________________联系电话：____________________地址：____________________邮编：________________________年____月____日附件：见证人员名单及资格证明。
(完整)试验委托单格式
联系电话:
取（送）样员法律责任
本人对该委托检验试样的真实性、代表性负责、如有假、本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚.
取样单位：
取（送）样员签名:联系电话:
备注：
钢筋请注明抗震等级： 钢筋焊接请注明焊工： 机械连接请注明连接等级： 连接人:
收样人：收样日期：年月日
检测委托协议书
委托编号：工程编号：委托日期：年月日
样品来源
□委托送检□见证送检□监督抽检
样品状态
□符合标准□不符合标准
委托单位
处理意见
工程名称
联系人
联系电话
试验编号
样品名称
规格型号
使用部位
代表ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量
成型日期
生产厂家
养护条件
试验
组数
检验
项目
检验依据
见证员法律责任
本人对该委托检验试样的真实性、代表性负责、如有假、本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
把检验项目和检验依据也写上，我给你发个附表。
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
见证取样送检人员授权委托书
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
检测单位：xxx
附件表四
附件表五
建材检测委托合同单（一）№：
委托单位
工程名称
建设单位
监督注册号
监理单位
见证员及上岗证号
施工单位
送样人及
上岗证号
工程地址及
联系电话
送样日期
样品
名称
使用部位
品种规格
牌号
质保书
编号
代表
数量
产地
样品状态
要求检测项目
原
材
钢
板
□屈服点 □屈服强度 □抗拉强度
□延伸率 □冷弯□反复弯曲
□GB 700-88《碳素结构钢》
其它
焊
接
钢
材
钢
板
□拉伸性能 □冷弯
检测依据：
□JGJ 18-2003《钢筋焊接及验收规程》
□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》
□GB1499-1998《钢筋砼用热轧带肋钢筋》
□GB/T 701-1997《低碳钢热轧圆盘条》
□GB 700-88《碳素结构钢》
砂石
□颗粒级配□表观密度□含泥量□针片状□泥块含量□其它
检测依据：
□JGJ 52-2006《普通砼用砂、石质量标准及检验方法》
见证取样送检委托单7.28保温材料
工程名称：君临·上海湾32#-35#、39#、25#-29# 委托单位；浙江诸安建设集团有限公司3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
工程名称：君临·上海湾32#-35#、39#、25#-29# 委托单位；浙江诸安建设集团有限公司3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
工程名称：君临·上海湾32#-35#、39#、25#-29# 委托单位；浙江诸安建设集团有限公司3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
工程名称：君临·上海湾32#-35#、39#、25#-29# 委托单位；浙江诸安建设集团有限公司3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
工程名称：君临·上海湾32#-35#、39#、25#-29# 委托单位；浙江诸安建设集团有限公司3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
工程名称：君临·上海湾32#-35#、39#、25#-29# 委托单位；浙江诸安建设集团有限公司3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
见证取样送检委托书建设单位：益阳宏方置业投资有限公司监理单位：湖南省华顺建设项目管理有限公司工程名称：君临·上海湾32#-35#、39#、25#-29# 委托单位；浙江诸安建设集团有限公司3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
见证送检委托单样本
见证送检委托单样本
委托单位：
委托人：
地址：
被委托单位：
地址：
委托事项：
根据相关法规和规定，本单位对以下事项进行委托，请被委托单位进行相应的见证和检测：
1.事项一：
详细说明事项一的背景、目的、要求等。
2.事项二：
详细说明事项二的背景、目的、要求等。
3.事项三：
详细说明事项三的背景、目的、要求等。
委托要求：
1.被委托单位负责人应具有相关的资质和经验；
2.被委托单位应严格按照国家相关标准和规定进行见证和检测；
3.被委托单位应及时提供见证和检测的结果报告；
4.被委托单位应保护委托单位的商业机密和个人信息安全；
费用和付款方式：
1.被委托单位应提供详细的费用清单；
2.费用应包括见证和检测的费用、报告的费用等；
3.付款方式为（支付宝、银行转账、现金等）。
其他约定事项：
1.本委托单经双方签字确认后生效；
2.如发生纠纷，应通过友好协商解决，协商不成的，提交有管辖权的法院解决；
3.本委托单正本一式两份，各方各执一份。
委托方（盖章）：被委托方（盖章）：
签字：签字：。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
配合比见证送检委托单
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证取样送检委托单(冠梁砼试块)
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证送检委托单(全)
见证送检委托单（A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司(委托日期2016年8月9日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位板涵牌号等级品种规格-HRB335 20生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批量监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司炉号焊工姓名及焊工号—焊接种类序号检测项目序号检测项目序号检测项目1】抗拉强度B6反复弯曲A11规定非比例延伸力E2拉伸性能A7拉伸强度 CD12<最大力总伸长率E3伸长率D8残余变形C13整根线的最大力E4冷弯 A B9）压扁D14碳、硫、硅、锰、磷F 5重量偏差A10弯曲D15备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
~见证员（签字盖章）—联系电话：年月日取样员（签字盖章）￥联系电话：年月日委托检测单位（公章）)年月日接样员（签字）联系电话：84R年 月 日大庆建晟工程检测有限公司 电话：见证送检委托单（混凝土、砂浆） 委托编号 试验编号委托单位委托日期 (工程名称 成型日期使用部位龄 期 设计强度等级 (水泥品种 强度等级 配 合 比 （质量比）砂 子 品种规格 】 水 灰 比石 子 品种规格 水泥用量Kg/m 3外 加 剂 品种掺量 《 掺 合 料 品种掺量试件规格 坍落（稠）度 (mm)养护条件监理单位 ，序号 检测项目 序号 检测项目16 2 ^7 3 84 9 ;510备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）：[取样员（签字盖章）：委托检测单位（公章）：年 月 日[84R联系电话：年月日;联系电话：年月日…接样员（签字）：联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单`（Ａ砂；Ｂ碎、卵石）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月10 日工程名称、光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位换填级配砂砾品种规格生产厂家齐齐哈尔代表批量|1815m³监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司序号检测项目序号检测项目1颗粒级配ＡＢ7'含水率ＡＢ2含泥量ＡＢ8针片状含量Ｂ3泥块含量ＡＢ9压碎值Ｂ4…有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ5表观密度ＡＢ11抗压强度Ｂ6堆积密度ＡＢ12—单轴抗压强度Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
检验检测委托单【范本模板】
检验检测委托单
编号：
日期：
检验检测委托单
声明：1、委托方确认样品信息，保证所提供样品和资料（出厂合格证)的真实性，并对其真实性负责。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性,并对其样品真实性负责。
3、本公司保证检测的公正性,对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
本公司仅对来样负责，检测结果仅反应对来样的评价。
4、试验信息详细正确填写以指导本公司出具报告，备注栏可对试验项目进一步补充。
5、无特殊原因本公司会根据样品送达日期及试验所需周期，按时出具报告.6、委托方要求自行取回样品，请于委托试验后一星期内取回，否则本公司将会自行处理.。
见证取样送检委托单
附录一：见证取样、封样、送检方法要求一、取样要求：1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样；2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性；3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线工构件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。
二、封样方法：清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。
封签如附图所示：用拷贝纸统一负责制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。
封样单位、属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近50mm #见证及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mmX50mm及其以上的试样一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋（桶）见证：公章口，袋、时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试损坏或取样：月日易于失真。
三、送样措施：1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法；2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护；3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。
见证取样送检委托单工程名称：年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
附录一见证取样、封样、送检方法要求一、取样要求：1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批(炉、编)号、批量，落实生产厂、供应商(方)所供物、证是否相符，否则不可取样；2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性；1、 取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构 件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。
材料见证取样送检委托单
钢 材 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委 托 单 位取 样 日 期见 证 单 位取 样 单 位 见证人及证号取样人及证号联系 联系货 单 位 炉号 (批号)合格证号 试 验 项 目工 程 部 位备 注托付单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日工 程 名 称供 试 样 名 称 品种规格 样品数量 代表数量生产厂家砼试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称养护条件强度等级备注试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂浆试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位见证单位取样单位取样日期见证人及证号取样人及证号年月日联系联系工程名称强度等级试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂 、石 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测 托付编号：委 托 单 位见 证 单 位取 样 单 位 宿迁市天圣水务工程盐城利通工程询问金湖工程监理部宿迁市天圣水务工程取 样 日 期见证人及证号 取样人及证号曹福洋〔YJ1191〕年月日联系 联系金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造样品数量(㎏)代表数量(m 3)生产厂家 批号 试 验 项 目工 程 部 位自然砂 80400 明光场 / 常规 桥台根底、桥台、桥面 碎石5～31.5mm100400盱眙石场/常规桥台根底、桥台、桥面备 注工 程 名 称试 样 名 称 品 种 规 格委托单位取样日期2023 年 7 月 13 日水泥品种生产厂家批号证书编号试验项目工程部位一般硅酸盐水泥PO.42.5MP 50 水泥厂11-2 物理性能托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日水泥见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称强度等样品数量代表数量级〔㎏〕〔t〕委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量(块)代表数量(块)生产厂家强度等级合格证号试验工程工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日粘土砖、小型砌块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注委 托 单 位取 样 日 期 年月日见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部 见证人及证号联系托付单位盖章： 送样人： 试接样人： 验委接样日期 托单年 月 日检测单位：托付编号：取 样 单 位取样人及证号 联系工试 程样 名名 称称 品种规格 样品数量 代表数量 生产厂家 强度等级 合格证号 试验工程工 程部 位备 注委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家合格证号试验工程工程部位..托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日防水材料见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注样品数量代表数量(个)试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日钢材焊件见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位取样日期年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称焊工及证号备注钢材名称品种规格生产厂家炉号(批号) 焊接方法委 托 单 位 宿迁市天圣水务工程委 托 日 期年月日工 程 名 称 金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造材 料 名 称 品种规格生产厂家强 度 等 级工程部位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 (㎜)C10 垫层 70～90 C25根底70～90托付单位盖章：送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日混 凝 土 (砂 浆) 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：水泥P·O42.5 砂 机制砂 明光石碎石〔5～31.5mm 〕盱眙石场掺 合 料 外 加 剂备 注委 托 单 位 取 样 日 期年月 日水泥品种样品数量 〔㎏〕代表数量 〔t 〕生产厂家批号试验工程工 程 部 位托付单位盖章：送样人：接样人： 接样日期 年 月 日外 加 剂 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号 联系 取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称C30 地坪恢复混凝土 70～90备注2023 年 11 月 5 日厂家砂滑石粉 强 度 等 级工程部位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 (㎜)托付单位盖章：送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日沥 青 砂 浆 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委 托 单 位 委 托 日 期 工 程 名 称材 料 名 称品种规格生产石 棉沥 青沥 青 备 注备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期2023 年月日钢筋位置测定委托单托付编号：委托单位委试日期2023 年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系检测单位检测人及证号联系工程名称序号检测项目钢筋直径〔㎜〕设计值〔㎜〕构件名称委 托 单 位 取 样 日 期2023 年 11 月 5 日材 料 类 别样品数量 〔㎏〕试验工程生产厂家工 程 部 位60# 10#托付单位盖章： 检测日期 年 月 日沥 青 检 验 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号 联系 取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称备 注备注托付单位盖章：取样日期：年月日土壤试验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称土质类别样品数量〔㎏〕试验工程设计压实度(%) 工程部位备注托付单位盖章：托付人: 接样人：取样日期：年月日〔素材和资料局部来自网络，供参考。
见证送检委托单样本
见证送检委托单（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（级配碎石试配）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
见证送检委托单（级配碎石）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。
见证送检委托单（水泥）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。
见证送检委托单（砂浆配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。
见证送检委托单（干拌砂配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。
混凝土试件见证取样送检委托单.docx
混凝土试件见证取样送样委托单委托编号： 913工程名称委托单位建设单位见证单位 (盖章 )样品来源检验编号检验项目湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人 (签字 )送样人 (签字 )陈辉见证取样委托日期2006 年 03月 06 日联系电话设计强要求试送样代表养护方法使用部位试件尺寸成型日期度等级验龄期数量批量150×150×150C20天3块100m 2标养二次构件（构造柱、过梁、压顶）基础部分收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
说2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单委托编号： 913工程名称委托单位建设单位见证单位 (盖章 )样品来源检验编号检验项目湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人 (签字 )送样人 (签字 )陈辉见证取样委托日期2006 年 3 月 01 日联系电话设计强要求试送样代表养护方法使用部位试件尺寸成型日期度等级验龄期数量批量150×150×150C252006元..113块2同条件处梁、板600·天（50天）100m150×150×150C252006元..153块2同条件六层屋面600·天（46天）100m收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
植筋见证送检委托单
见证送检委托单
（植筋拉拔承载力）
委托编号检测编号
委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公
司
委托日期2012 年8 月12 日
工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日
施工单位黑龙江盛和达建筑工程有限
公司
钢筋规格Ф6.5
设计单位中国建筑东北设计研究院有
限公司
粘接材料植筋胶
植筋埋深10c m 植筋龄期
基础材料及
强度
钢筋混凝土C30 代表批量
检测数量3组设计承载力
（KN）
8.0
备注：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。
防水材料见证取样送检委托单
防水材料见证取样送检委托单委托单位：根据贵公司的要求和需要，我方特派员将前往您处进行防水材料见证取样，并送交检测机构进行检验。
请您仔细阅读并填写下面的委托单，确保信息准确无误。
委托单位名称：联系地址：联系人：联系电话：被委托单位：检测机构名称：联系地址：联系人：联系电话：一、委托内容1. 委托检测材料及要求：根据贵公司防水工程需求，委托检测以下防水材料，请确保清单具体明确，并提供相关材料的样品供检测机构参照：(1) 防水卷材(2) 防水涂料(3) 防水胶粘剂(4) 其他防水辅助材料2. 取样地点及要求：(1) 取样地点：请准确标注需要取样的具体位置，如建筑工地、指定仓库等，请提供准确的地址信息。
(2) 取样方法：请提供贵公司所要求的取样方法及标准。
3. 检测要求：(1) 检测项目：请根据防水材料的具体需求，列出需要测试的项目及标准。
(2) 检测结果：请注明对于检测结果的要求，如合格、合格需满足具体数值等。
(3) 检测报告：请描述对于检测结果的要求，如是否需要提供完整的检测报告，是否需要进行权威机构认证。
4. 委托人员：(1) 负责见证取样的人员：请提供负责见证取样的人员的名单及相关证件要求，如工程师证、护照等。
(2) 负责护送样品的人员：请提供负责护送样品的人员的名单及相关证件要求。
二、其他事项1. 费用及结算方式：(1) 检测费用：请说明检测费用的具体标准，如按项目计费、按样品数量计费等。
(2) 结算方式：请注明贵公司的结算方式，如现金、银行转账等。
2. 取样日期及时间：请提供您方便进行取样的日期及时间，以便我方安排工作。
3. 法律责任与纠纷解决：请在此处列明相关法律责任及纠纷解决方式，以确保双方的权益。
请您仔细填写并签署本委托单，并与我方联系确认。
如有任何疑问或需要进一步的协商，请及时与我方进行沟通。
谢谢合作！接受委托单位：签收日期：年月日授权代表签字：(盖章)。
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见证送检委托单（A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月9日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位板涵牌号等级品种规格HRB335 20生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批量监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司炉号焊工姓名及焊工号焊接种类序号检测项目序号检测项目序号检测项目1抗拉强度 B6反复弯曲 A11规定非比例延伸力 E 2拉伸性能 A7拉伸强度 C D12最大力总伸长率 E 3伸长率 D8残余变形 C13整根线的最大力 E 4冷弯 A B9压扁 D14碳、硫、硅、锰、磷 F 5重量偏差 A10弯曲 D15备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：取样员（签字盖章）联系电话：委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）84R年月日年月日联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（混凝土、砂浆）委托编号试验编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄期设计强度等级水泥品种强度等级配合比（质量比）砂子品种规格水灰比石子品种规格水泥用量 Kg/m3外加剂品种掺量掺合料品种掺量试件规格坍落（稠）度 (mm)养护条件监理单位序号检测项目序号检测项目1627384951084R备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）：联系电话：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：年月日委托检测单位（公章）：年月日接样员（签字）：联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ砂；Ｂ碎、卵石）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月10日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位换填级配砂砾品种规格生产厂家齐齐哈尔代表批量1815m³监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司序号检测项目序号检测项目1颗粒级配ＡＢ7含水率ＡＢ2含泥量ＡＢ8针片状含量Ｂ3泥块含量ＡＢ9压碎值Ｂ4有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ84R5表观密度ＡＢ11抗压强度Ｂ6堆积密度ＡＢ12单轴抗压强度Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（砌块）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格生产厂家代表批量监理单位序号检测项目序号检测项目1尺寸偏差6块体密度2抗压强度784R3相对含水率84外观质量95抗冻性10备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：现场检测委托单（路基路面）委托编号检测编号工程名称光砼南街建设工程委托日期委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司检测日期施工单位大庆新东方建筑安装工程有限公司施工日期检测部位建筑面积基体材料质量比设计要求最大干密度84R监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司最佳含水率序号检测项目序号检测项目1渗水试验4路面厚度2路面构造深度5平整度3摩擦系数6压实度备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ沥青、Ｂ沥青混合料）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称品种规格使用部位代表批量生产厂家84R监理单位序号检测项目序号检测项目1针入度Ａ10密度试验Ｂ2延度Ａ11马歇尔稳定度试验Ｂ3软化点Ａ12沥青含量试验Ｂ4闪点及燃点Ａ13矿料级配Ｂ5弹性恢复Ａ14沥青密度与相对密度Ａ6薄膜加热试验Ａ15劈裂试验Ｂ7配合比设计Ｂ16理论最大密度Ｂ8沥青与粗集料粘附性试验Ｂ179击实Ｂ18备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ泡沫塑料、Ｂ保温材料）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日84R工程名称品种规格使用部位代表批量生产厂家监理单位序号检测项目序号检测项目序号检测项目1吸水率ＡＢ8垂直于板面的抗拉强度Ａ15质量含湿率Ｂ2表观密度Ａ9粘结强度Ａ16抗折强度Ｂ3耐热性Ａ10外观质量Ｂ17抗拉强度Ｂ4压缩强度ＡＢ11管壳偏心度Ｂ18堆积密度Ｂ5熔结性Ａ12尺寸Ｂ19粒度Ｂ6氧指数Ａ13密度Ｂ20质量含水率Ｂ7导热系数ＡＢ14抗压强度Ｂ21燃烧性能Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单84R（Ａ石灰、Ｂ粉煤灰）大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（水泥）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8 月10日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位垫层、上基层、下基层品种规格生产厂家大庆蒙西水泥代表批量130t监理单位序号检测项目序号检测项目1细度6标准稠度2凝结时间7密度3安定性8氯离子含量4强度9比表面积5胶砂流动度10备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：取样员（签字盖章）联系电话：委托检测单位（公章）日期：年月日接样员（签字）联系电话：84R年月日年月日日期：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单84R（土工）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期年月日工程名称光砼南街建设工程品种规格使用部位代表批量材料名称质量比监理单位设计要求序号检测项目序号检测项目1含水率8砂的相对密度2含水量9无侧限抗压强度3击实10颗粒分析4比重11承载比（CBR）试验5界限含水率12备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）取样员（签字盖章）委托检测单位（公章）年月日联系电话：年月日联系电话：年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：现场检测委托单（Ａ土工、Ｂ泥浆）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日施工单位检测日期年月日工程名称施工日期年月日检测部位建筑面积基体材料质量比设计要求最大干密度监理单位最佳含水率序号检测项目序号检测项目1压实度Ａ8体积比Ａ2路基路面几何尺寸Ａ9黏度Ｂ3地基承载力Ａ10含砂率Ｂ4水泥或石灰剂量标准曲线Ａ11胶体率Ｂ5水泥或石灰剂量Ａ12失水量和泥皮厚Ｂ6路面回弹弯沉试验Ａ13相对密度Ｂ7碎石含量Ａ14备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
84R见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ玻璃纤维增强水泥装饰制品、Ｂ钢丝网架水泥聚苯乙烯夹芯板Ｃ建筑用金属面绝热夹芯板、Ｄ增强材料、Ｅ再生树脂复合材料制品、Ｆ聚氯乙烯工业膜）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称品种规格使用部位代表批量生产厂家监理单位序号检测项目序号检测项目序号检测项目1 体积密度 A9 厚度 C D F17抗冲击韧性 E2 含水率 A10 密度 C D18抗冻融性 E3 吸水率 A11 粘结强度 C19拉伸强度 F4 抗压强度 A E12 剥离性能 C20断裂伸长率 F5 抗弯性能A13长度 D F21耐寒性 F6 表面和外观质量 B14拉伸断裂强力 D22耐热性F7 尺寸允许偏差 B C15断裂伸长 D84R8 外观质量 C16抗折强度 E 备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：钢筋保护层厚度检测委托单委托编号检测编号建设单位委托日期施工单位浇注日期工程名称结构形式设计单位工程地点监督单位建筑面积监理单位工程形象构件总数梁：板：检测数量梁：板：序号检测部位板类：钢筋直径与间距设计保护层厚度（mm）梁类：梁宽、钢筋直径与根数1234584R6 7 8 9 10备注见证员（签字盖章）：联系电话：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：年月日委托检测单位（公章）：年月日接样员（签字）：联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（A高分子防水卷材、B沥青防水卷材）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称出厂日期年月日使用部位品种规格生产厂家代表批量监理单位序号检测项目序号检测项目1外观质量 A7不透水性 A B 2拉伸强度 A8吸水性 B 3断裂拉伸强度 A9耐热度 B84R4断裂伸长率 A10拉力 B 5低温弯折性 A11低温柔性 B 6撕裂强度 A12备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）日期：接样员（签字）联系电话：日期：大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（公路工程集料）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称品种规格使用部位代表批量生产厂家设计要求监理单位序号检测项目序号检测项目1表观密度8磨耗试验84R2表观相对密度9砂当量3含水率10泥块含量4筛分试验11坚固性5含泥量12碱值试验6石料压碎值13酸碱性试验7针片状颗粒含量14矿粉亲水系数备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）联系电话：年月日取样员（签字盖章）联系电话：年月日委托检测单位（公章）年月日接样员（签字）联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单（Ａ管材、Ｂ玻璃纤维增强塑料夹砂管、Ｃ聚乙烯结构壁管材）委托编号检测编号委托单位委托日期年月日工程名称品种规格使用部位代表批量生产厂家监理单位序号检测项目序号检测项目序号检测项目84R1 静液压试验Ａ11 不透光性Ａ21初始轴向拉伸强力及拉伸断裂应力Ｂ2 断裂伸长率Ａ12 静液压状态下热稳定性Ａ22初始挠曲性Ｂ3 维卡软化温度Ａ13 简支梁冲击试验Ａ23初始环向弯曲强度Ｂ4 纵向回缩率Ａ14 系统适用性Ａ24平均内经Ｃ5 二氯甲烷浸渍试验Ａ15长度ＢＣ25纵向回缩率Ｃ6 落锤冲击试验Ａ16管壁厚度ＢＣ26环刚度Ｃ7 密度试验Ａ17内衬厚度Ｂ27冲击性能Ｃ8 拉伸屈服强度Ａ18管端面垂直度Ｂ28环柔性Ｃ9 烘箱试验ＡＣ19初始环刚度Ｂ29缝的拉伸强度Ｃ10 坠落试验Ａ20初始环向拉伸强力Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。