盆腔炎性疾病(2015修订版)

三、手术治疗
2．手术方式： 可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范 围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面 考虑。原则是以切除病灶为主。年轻妇女应尽量 保留卵巢；对年龄大、双侧附件受累或附件脓肿 屡次发作者，可行子宫全切除术+双侧附件切除 术；对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手 术范围。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时 ，可经阴道切开引流。
二、PID的治疗
(三)给药注意事项 1.静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少
24h，然后转为口服药物治疗，共持续14d.
2.如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或 非静脉给药A方案，对于选择非三代头孢菌素药物者 应加用针对淋病奈瑟菌的药物。选择静脉给药D方案 者应密切注意药物的耳、肾毒副作用，此外，有报道 发现林可霉素和庆大霉素联全应用偶尔出现严重神经 系统不良事件。药物治疗持续72h症状无明显改善者 应重新确认诊断并调整治疗方案。
(1)所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，子宫内 膜和宫颈微生物检查无阳性发现并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣 原体所致的上生殖道感染。
(2)推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。 (3)诊断后应立即开始治疗，及时合理的应用抗菌药物与远期预后直
接相关。 (4)选择治疗方案时，应综合考虑安全性、有效性、经济性以及患者
4.下腹痛的处理
盆腔炎性疾病后遗症
近几年美国疾病控制和预防中心（CDC ）认为慢性盆腔炎的术语并不恰当，从 病灶的细菌培养结果显示，所谓的慢性 盆腔炎再次发作，实际上是又一次盆腔 炎的发作。
概述
盆腔炎性疾病后遗症是盆腔炎性疾病的遗留 病变，以往称为慢性盆腔炎。
主要改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢 痕形成。可造成输卵管阻塞、增粗、积液； 输卵管卵巢粘连、子宫固定等。
四、中医、中药及物理治疗
中医、中药和物理治疗在PID的治疗中 具有一定作用。在抗菌药物治疗的基础 上，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、 红花如意丸等中药治疗，可以减少慢性 盆腔痛后遗症的发生。
五、妊娠期PID的治疗
由于妊娠期PID可增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，可疑PID的 妊娠妇女建议住院接受静脉抗菌药物治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁 用四环素类及喹诺酮类药物。
和异位妊娠）的形成，保证妇女健康，针对女性下腹痛的处理具有实用价值。但
在临床应用时，尤其是面对急性下腹痛患者，应该注意排除外科或妇产科的其他
急症后，方可给予抗菌药物治疗。
1.下腹痛的诊断
2.1. 症状：下腹疼痛，性交痛，痛经。
3.2. 体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛；子宫颈举痛；子宫颈分泌物异常、 出血；发热。
三、手术治疗
1．手术指征： (1)药物治疗无效。输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿
经药物治疗48～72 h，体温持续不降，感染中 毒症状未改善或包块增大者，应及时手术； (2)肿块持续存在。经药物治疗2周以上，肿块持 续存在或增大者，应及时手术； (3)脓肿破裂。腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心 、呕吐、腹胀、腹部拒按或有感染中毒休克表 现，应疑诊脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治 ，患者死亡率高。因此，一旦疑脓肿破裂，需 立即在抗生素治疗的同时行手术探查术。
诊断
1.病史： 急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科
手术感染史，或不洁性生活史
2.临床表现 :
下腹部疼痛或坠胀痛，痛连腰骶， 常在劳累、性交后及月经前后加重。可 伴有低热起伏，带下增多，月经不调， 不孕 。
【临床思路】
慢性盆腔炎的形成与湿、热、瘀关系密切，治疗以 清热利湿、活血化瘀为主，中医治疗强调多途径综 合疗法，具有较好的疗效。慢性盆腔炎病程长，缠 绵难愈，若见气血耗伤，正气不足而虚实错杂者， 予以扶正祛邪，补气化瘀散结，可提高疗效。中医 治疗比较西医更有优势与特色。
头孢西丁2 g，肌内注射，单次给药。单次肌内给药后改为其他 二代或三代头孢菌素类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服 给药，共14d。如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药 物，如甲硝唑0.4g/12h，口服；为治疗非典型病原微生物，可加 用多西环素0.1g/12h，口服（或米诺环素0.1g/12h，口服）；或阿 奇霉素0.5g/d，口服， 1～2d后改为0.25g/d，5～7d。 2．非静脉给药B方案：氧氟沙星0.4g/12h，口服；或左氧氟少0.5g/d ，口服。为覆盖厌氧菌感染，可加用甲硝唑0.4g/12h，口服，共 14d。
因盆腔粘连、输卵管阻塞、积液，影响生育者，可 手术治疗或中西医结合治疗。
鉴别诊断：腹膜型子宫内异症
红色病变（早期病变）
兰色病变（典型病变）
白色病变（陈旧病变）
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一、PID的诊断
1．PID诊断的最低标准：在性活跃期女性及 其它存在STI风险者，如排除其他病因且满足 以下条件之一者，应诊诊断PID并给予PID经 验性治疗：
(1)子宫压痛； (2)附件压痛； (3)宫颈举痛。下腹痛痛同时伴有下生殖道感染 征象时，诊断PID的可能性增加。
一、PID的诊断
2．PID诊断的附加标准：
2．静脉给药B方案：氧氟沙星0.4g/12h，静脉滴注；或左氧氟少星0.5g/d，静脉滴注。为覆盖厌 菌感染，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g/12h，静脉滴注。
3. 静脉给药C方案：氨苄西林钠舒巴坦钠3g/6h，静脉滴注；或阿莫西林克拉维酸钾1.2g/（6～8）h ，静脉滴注。为覆盖厌氧菌，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g/12h，静脉滴注。为覆盖非典 型病原微生物，可加用多西环素0.1g/12h，口服，×14d；或米诺环素0.1g/12h，口服，×14d；或 阿奇霉素0.5g/d，静脉滴注或口服，1～2d后改为口服0.25g/d，5～7d。
盆腔组织中常常找不到病原体。
本病往往由急性盆腔炎延误诊治，或治疗不 彻底，或患者体质虚弱，病程迁延演变所致， 或无明显急性发作史。
病情较顽固，缠绵难愈，当机体抵抗力较差 时，可有急性发作，严重影响妇女的身心健 康。
临床常有慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵 管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔 组织炎等，可单一或复合发病。
六、性伴侣的治疗
PID患者出现症状前60d内接触过的性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及 沙眼衣原体，应进行检查及相应治疗。如PID患者检测出STI相关病 原微生物，性伴侣需要同时接受治疗。 在女性PID患者治疗期间，必须避免无保护性交。
PID治疗后的随访
对于药物治疗的PID患者，应在72h内随诊，明确有无临床情况的改 善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫 颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。 对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4 ～6周重新检查上述病原体。
(1)口腔温度≥38．3℃； (2)子宫颈或阴道脓性分泌物； (3)阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多; (4)红细胞沉降率升高； (5)c反应蛋白水平升高； (6)实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。大多数PID 患者都有子官颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果宫 颈分泌物外观正常，并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断PID的可 能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件，应积 极寻找致病微生物，尤其是与STI相关的病原微生物。
大肠杆菌 大肠杆菌
乙型溶血性链球菌的 特点：毒力强、产生 溶血素和酶、使感染 扩散导致败血症；一 般不并发转移性脓肿。
葡萄球菌：脓液稠 厚、不臭；常伴有 转移性脓肿。
为阴道和肠道的正常 寄生菌，一般不致病； 产生内毒素，常导致 混合感染。
厌氧菌
消化球菌
消化球菌
厌氧类杆菌
主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜； 感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血 栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。据文献报道 ，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。
PID的预防
对高危女性的子宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染复查和治疗能有效 减低PID的发生率
下腹痛病症的处理
下腹痛是PID的主要症状，但是目前我国的医疗资源不平衡，许多基层医院无
法对急性PID进行病因诊断及必要的实验室检查，使PID不能得到及时的诊断和
治疗。为了更好地对PID进行诊治，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不孕
盆腔炎症性疾病诊治规范 (修订版)
温岭市中医院妇产科 蔡莹莹 2015.05
定义
盆腔炎症性疾病(pelvicinflammatory disease， PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病， 包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓 肿和盆腔腹膜炎等。
性传播感染(sexuauy tranitted infection，STl) 的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是PID主 要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病 毒和支原体等也参与PID 的发生。
外源性 病原菌
淋病奈氏菌（40%-50% 美国） 沙眼衣原体（10%-40% 美国） 支原体（2%-20% 我国）
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最适宜的培养温度是35~36，离开人体后，在干燥的环境数小时即死亡，湿润的环境中保 持传染性24小时，在脓液中可存活6 ~7周
一般消毒液或肥皂液均能使之迅速灭亡
二、PID的治疗
一、治疗原则以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。根据经 验选择广谱抗菌药物以覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙 眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。
一、PID的诊断
3．PID的特异性诊断标准： (1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学
证据；
(2)经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增 厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管 卵巢包块；
(3)腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水 肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。
需氧菌
溶血性链球菌
依从性和药物敏感等因素。 (5)给药方法：根据疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及
是否需要住院治疗。
二、PID的治疗
二、抗菌药物治疗
(一)静脉药物治疗 1．静脉给药A方案：（1）单药治疗：二代头孢菌素或三代头孢菌素类抗菌药物静脉滴注，根据具体药 物的半衰期决定给药间隔时间，如头孢替坦2g／12h，静脉滴注；或头孢西丁2 g／6 h，静脉滴注；或 头孢曲松1g/24h，静脉滴注。（2）联合用药：如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如 甲硝唑0.5g/12h，静脉滴注。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0.1g/12h，口服，×14d；或米 诺环0.1g/12h，口服，×14d；或阿奇霉素0.5g/d，静脉滴注或口服，1～2d后改为口服0.25g/d，5～7d。
4. 静脉给药D方案：林可霉素剂量0.9g/8h，静脉滴注；加用硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为(2 mg ．kg-1 ． 8h-1)，静脉滴注或肌内注射，维持剂量1.5 mg．kg-1．8h-1; 两种药物均可采用每日 次给药。
二、PID的治疗
(二)非静脉药物治疗 1． 非静脉给药A方案：头孢曲松250mg，肌内注射，单次给药；或