肺炎链球菌

• 肺炎链球菌分子机制表明，耐药基因 的产生不仅与公认的抗生素应用选择性压 力有关(应用β-内酰胺类抗生素与青霉素结 合蛋白基因改变相关)，还可以来自于异源 性非链球菌的水平转移，而且抵抗不同抗 生素的编码基因相似，因此，肺炎链球菌 耐药菌株既能够在不同地区不同人群中蔓 延，也可以在不同种属间传播，并可同时 对多种抗生素产生耐药。
肺炎链球菌
• 肺炎链球菌属链球菌科，链球菌属。
• 广泛分布于自然界，主要寄生于人类上呼吸 道，多数不致病。当机体免疫力下降或获得 新血清型时可引起侵袭性疾病，是社区获得 性肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、脓毒血 症等的主要致病菌。
形态结构 G+，呈矛尖状，成双排列，标本或液体培养中成链状。有荚膜，无鞭毛，
• （3）IgA蛋白酶：能分解黏膜表面的IgA，促进细菌的 黏附与定植。
• （4）磷壁酸：有助于细菌黏附肺上皮细胞或血管内皮 细胞表面，特别是磷酰胆碱修饰的磷壁酸，既作为黏附素， 又作为重要的炎症刺激物。此外，还可活化补体，诱导炎 症性细胞因子的产生，参与败血性休克的发病。
【肺炎链球菌的抗原结构】
• 2. 分离培养。
• ① 胆汁溶菌试验。
• ② 菊糖发酵。
• ③ Optochin试验。
• 3. 小鼠毒力试验
• 有毒力的菌株，接种后12-36h，死亡。
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抗生素的应用
青霉素类药物
Leabharlann Baidu
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青霉素自从问世来就成为治疗肺炎链球菌感
染的首选药物，因为疗效明确，人们曾对肺炎链
球菌感染报非常乐观的态度。但是，自从1967年
mef(A)基因编码的红霉素外排泵构成的外排系统;③rRNA
和核糖体蛋白突变。
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耐大环内酯类抗生素肺炎链球菌的临床意义如果在体
外药敏试验中,肺炎链球菌表现为对大环内酯类抗生素耐
药菌株。那么单独使用大环内酯类抗生素治疗由这类菌株
引起的肺炎应导致治疗失败,但临床治疗失败的报道却十
分有限。目前有关研究表明单独使用大环内酯类抗生素治
首例分离出青霉素不敏感肺炎链球菌至今，耐青
霉素肺炎链球菌的高发率已经成为全球问题，尤
其在亚洲，。因此，控制耐药肺炎链球菌感染是
临床上的重要问题。值得关注的是，尽管近年来
耐药监测结果提示肺炎链球菌对青霉素的耐药率
不断增加，但临床应用青霉素治疗肺炎链球菌肺
炎的有效率却远远高于体外监测的预计值。
β-内酰胺类抗生素的作用机制
• （1）C多糖：是群特异性抗原，存在于细胞壁，所有菌株共有。C 多糖可被血清中的C反应蛋白沉淀，故可用C多糖来测定CRP，对活 动性风湿热等的诊断有一定意义。
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（2）蛋白：细胞壁含数百种蛋白抗原。例如，M蛋白是型特异
抗原，类似A群链球菌的M蛋白，但与细菌毒力无关；与毒力有关的
包括胆碱结合蛋白和IgA蛋白酶等。
耐药性产生途径
• 细菌对各β-内酰胺类抗生素产生抗性有 3种主要途径:(l)产生β-内酰胺酶，使抗生素 在到达靶位之前其β-内酰胺环就被水解失 活:(2)降低细胞膜对抗生素的通透性;(3)抗 生素靶位自身的修饰。SP不产生β-内酰胺 酶，对青霉素和头抱菌素的耐药性非质粒 介导，而是通过一系列PBP靶位自身改变 产生，即青霉素结合蛋白PBP介导的抗性 是SP耐β-内酰胺类抗生素的主要机制。
不形成芽胞。
发病机制
• 肺炎链球菌致病是由于含有高 • 分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，不
产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成 空洞。
【肺炎链球菌的致病物质】
• （1）荚膜：具有抗吞噬作用，是肺炎链球菌的主要毒 力因子。
• （2）肺炎链球菌溶素：能溶解多种细胞，有助于细菌 定植；抑制中性粒细胞的趋化作用及吞噬作用；诱导NO 的产生，参与败血性休克的发病等。
侵袭性肺炎链球菌病
• 侵袭性肺炎链球菌病(IPD)：肺炎链球菌经血液播 散至无菌部位导致侵袭性肺炎链球菌病，包括肺 炎链球菌脓毒血症、脑膜炎、关节炎、胸膜炎等， 根据罹患感染的场所不同，分为社区获得性IPD 和院内获得性IPD，两者在肺炎链球菌的血清型 分布和对抗生素的敏感性方面差异不显著，但院 内获得性IPD病死率较高，因此鼓励在院内获得 性IPD高风险的患者积极接种肺炎链球菌疫苗。 肺炎链球菌脑膜炎作为IPD之一，病死率高达 30%，存活者中有50%以上遗留长期后遗症，因 此，快速诊断IPD，早日明确肺炎链球菌的耐药 敏感性并及时选用有效抗生素十分重要。
• 肺炎链球菌对青霉素耐药，甚至多重耐药， 为预防肺炎链球菌感染和耐药株产生，建 议合理使用抗生素，积极接种肺炎链球菌 疫苗和控制感染。
• β-内酰胺类抗生素是作用于细菌细胞壁的药物。细胞 壁的主要成分肽聚糖是多层网状结构的大分子，它从各个 方向广泛地相互交叉连接以维持细胞壁的韧性。青霉素结 合蛋白(PBP)是肺炎链球菌(SP)细胞壁上具有重要功能的 酶，这些酶具有转肽和/或转糖基的活性，是细菌胞壁质 合成终末阶段肽聚糖交联和延长所必需的。β-内酰胺类抗 生素与PBP有较高亲和力。由于β-内酰胺类抗生素的基本 结构是件β-内酰胺环，其分子构型与PBP底物粘肽五肽侧 链的D一丙氨酞一D丙氨酸末端极为相似，因此能与靶分 子PBP的活性中心(活化丝氨酸位点)共价结合，继而丝氨 酸残基发生酰化，形成青霉素一酶复合物，阻碍这些酶的 转肽、转糖基作用，从而阻碍胞壁质肽聚糖的合成和改建， 使细胞壁的形态和韧性不能维持，无法承受细胞内部高浓 度离子、代谢产物和大分子等产生的高渗透压，菌体破裂、 原生质流失致细菌死亡。β-内酰胺类抗生素中，头胞噻肟 等广谱头胞菌素类不诱导SP溶解，而青霉素类能诱导SP 溶解并迅速将其杀灭。
• 1.荚膜多糖抗原 • 根据荚膜多糖的抗原特性，肺炎链球菌可分为46个血清群，90个血
清型，其中有20余型可致病。某些血清型之间，或与其他细菌之间可 能有交叉反应。例如肺炎链球菌3型与8型间，3型和8型与大肠埃希菌 K87抗原间有共同抗原。成人致病菌多属1-9及12型，第3型毒力最强。
• 2.菌体抗原
• 目前我国2009年研究表明，肺炎链球菌对红霉素、 克林霉素、四环素及复方磺胺甲恶唑的抵抗高达 91%、93.6%、91.9%和70.8；其中多重耐药(大 于等于3种抗菌药物耐药)占43.2%，对青霉素和 头孢曲松敏感率分别为77.9%和71.2%；对喹诺 酮类高度敏感，为发现对替考拉宁、万古霉素和
抵抗力特点
较弱，加热56℃ ，20min即死亡。 抵抗力较弱。对一般消毒剂敏感，在3% 石炭酸或0.1%升汞溶液中1~2min死亡。有 荚膜菌株抗干燥力较强，在干燥痰液中可 存活1~2个月。一般对抗生素敏感，但已有 耐药菌株形成。
微生物学检验
• 标本采集
•
痰、脓液、血液等。
• 1. 直接涂片
•
革兰氏色染色，荚膜染色
疗耐药菌株引起的肺炎仍可获得良好疗效,关键在于此类
临床实验研究所选择患者的全身状况、年龄、基础状况不
尽相同,所以很难评价体外证实的大环内酯类抗生素耐药
是否具有临床意义。因此如何评价药敏试验的结果尚需要
进一步研究。
• 体外药敏试验方法包括纸片扩散法、稀释 法、浓度梯度法等。
• 肺炎链球菌对青霉素耐药，甚至多重耐 药，为预防肺炎链球菌感染和耐药株产生， 建议合理使用抗生素，积极接种肺炎链球 菌疫苗和控制感染。
利奈唑胺耐药。因此，鉴于肺炎链球菌是社区获
得性肺炎最常见的病原体，青霉素可以作为社区
获得性肺炎的经验治疗药物，但临床应用大环内
酯类治疗链球菌感染需要慎重，最好避免作为首 选药物
肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的 耐药机制
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肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药3个主要的机制
为:①erm(B)基因编码甲基化酶的核糖体甲基化作用;②