病例分享(1)
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不变 (n=245) 升阶梯 (n=61)
% 调整抗生素的比例
100
80
60
40
20
0
喹诺酮 哌拉/他唑 头孢吡 肟
碳青霉烯
Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218
ICU严重感染抗菌药物的原则
早期经验 碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂、四代 性治疗 头孢或加Van(Teico)、或加抗真菌药
抗生素治疗不当对病死率的影响
Kang** Zaragoza
Valles* Ibrahim
0
菌血症
存活率％
20
40
60
80
治疗得当 治疗不当
Ibrahin EH, et al. Chest 2000; 118: 146-155 Valles J, et al Chest 2003; 123: 1615-1624 Zaragoza R, et al. Clin Microbiol Infect 2003; 9; 412-418 Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 760-766
而降阶梯治疗可以更准确地被定义为目标治疗，因为选药 依据为细菌培养及药敏试验结果。
必须强调的是对那些没有病原学资料与药敏试验结果的病 例是不能降阶梯的。
Pea F, et al. Ann Pharmacother. 2011;45(78):e37.
降阶梯意味着……….
起始恰当的广谱抗生素治疗 如果感染可能性不大，停用抗生素 换成窄谱抗生素 尽量单药治疗 尽可能缩短抗生素的疗程
i
体温趋势
腹腔引流液培养：铜绿假单胞菌 ℃
血培养：大肠埃希菌ESBL(+)
1.7
1.09
1.12
舒普深+拜复乐
1.15
1.18
美平+稳可信
日期
1.21
血象情况
日期 01.07 01.10 01.12 01.15
WBC×109/L
18.7 12.5 21.3 13.8
01.18
11.9
01.21
10.6
感染性疾病新治疗策略
讨论：
1 ICU患者合并感染的特点 2 致病菌的分布 3 抗感染的治疗思路
4 降阶梯的概念
讨论：降阶梯的概念
与初始广谱强化抗感染治疗策略相对应的是降阶梯治疗。
事实上每个病例的初始用药方案都是经验性的，主要依据 的人和病原体之间的易感性差异、当地的流行病学资料和 临床医生的经验。
鲍曼不动杆菌
讨论：
1 ICU患者合并感染的特点 2 致病菌的分布 3 抗感染的治疗思路 4 降阶梯的概念
ICU患者合并感染的特点
ICU患者病情危重且复杂
侵入性监测和治疗 手段的广泛应用
应用广谱抗菌药物
高危因素
皮质激素和免疫抑 制剂的广泛应用
患者免疫功能低下
ICU诊治手段不断提高，使重症 患者生存时间和ICU住院时间延长
Байду номын сангаасPea F, et al. Ann Pharmacother. 2011;45(7-8):e37.
降阶梯的最终目的
尽量减少初始广谱强化抗菌治疗所带来的继 发菌群失调，避免筛选出新的致病菌尤其是 真菌，避免诱导产生更多的耐药菌。
降阶梯在临床实践中的应用
病死率 %
50 40 30 20 10
降阶梯 (n=88)
抗生素治疗不当对病死率的影响
Luna Álv are z-Le rma
Re llo Kolle f Cle c'h Garnacho-M onte ro
0
呼吸机相关性肺炎
存活率％
20 40 60 80 100
治疗得当 治疗不当
Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685 Á lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394 Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200 Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748 Clec’h C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333 Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649--55
ICU中重症感染的病例分享
福建医科大学附属协和医院 重症医学科 饶珊珊
病历简介
患者，洪××，女，71岁 既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病
2013.01.07因“肠穿孔、急性腹膜炎” 入住我院急诊 外科，入院后当晚急诊行“乙状结肠修补+横结肠造 瘘+腹腔冲洗术”
手术后转入我科，予以机械通气、行锁骨下静脉置 管、腹腔双套管冲洗引流，并予舒普深（3.0 ivgtt q8h）+拜复乐（0.4 ivgtt qd）抗感染等治疗
我科细菌感染情况
讨论：
1 ICU患者合并感染的特点 2 致病菌的分布 3 抗感染的治疗思路 4 降阶梯的概念
感染性疾病传统治疗策略
传统治疗策略的后果
抗生素使用不当的比例 (%) 50
45％
40
34％
30
20 17％
10
0 社区感染
院内感染
因社区感染 入院再感染
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
菌株：13所医院收集到革兰氏阴性杆菌1259株，其中：
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯菌 弗劳地柠檬酸杆菌 奇异变形杆菌 粘质沙雷菌
185株 180株 173株 173株 170株 81株 65株 65株
产气肠杆菌 洋葱伯克霍尔德菌
摩根摩根菌 普通变形杆菌 琼氏不动杆菌 布氏柠檬酸杆菌 杨氏柠檬酸杆菌
N% 94.9 85.4 92.8 88.1
81.7 79.3
Hb g/L 101 110 98 106
96 109
plt×109/L
234 256 198 241
236 213
病历简介
2013.01.22（血培养阳性10天后）复查血培养:阴性
i
病历简介
使用美平+稳可信期间，监测肝肾功能均良好 一周后停用稳可信，单用美平
ICU患者合并感染的特点
感染发生率高，以院内感染为主 多为重症感染 二重或多重感染 多重耐药菌感染
ICU患者合并感染的初始治疗思路
及时 有效 以经验性治疗为主
讨论：
1 ICU患者合并感染的特点 2 致病菌的分布 3 抗感染的治疗思路
4 降阶梯的概念
CMSS2010菌株分布
40.4 36.6
38
40.6
30 282.56.7
20
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2010
Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES. CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897－904
56株 48株 43株 17株 1株 1株 1株
CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897－904
中国ESBL的发生率
%
70
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
60
59
54.6 57.8
60 60.2 60.2 61.3 51.5
50
45.7 47.7
45.7
40
34.9
目标性 治疗
根据细菌学结果+临床疗效,选用一
个广谱抗菌素或几个抗菌素联用
总结
ICU患者大多数免疫力低下，感染发生率高 多为重症感染，病情危重 初始抗感染治疗方案是否适当直接影响患者的预后 如可能尽量降阶梯 需结合细菌学及其药敏
大肠埃希菌
That’s all. Thanks!
铜绿假单胞菌
病历简介
2013.01.15（换药后第3天）体温恢复正常，血培养口
头回报“G-杆菌”，未更换抗生素
2013.01.16血培养回报：ESBL(+)大肠埃希菌，药敏试 验：对丁胺卡那、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感
2013.01.16静脉导管头回报：阴性
病历简介
血培养（01.12） ：大肠埃希菌（ESBL+）
转归：该患者术后2周开始进食，因肠瘘、腹腔感染 加重，最终因经济原因自动出院。
病例特点
老年患者 基础疾病多 起病急，病情重 多部位感染(腹腔、血液) 耐药菌感染（ ESBL(+) G-杆菌败血症）
讨论：ICU患者抗感染的治疗思路 When？ 我们应该在何时开始治疗? What？ 菌种？药物？
病历简介
2013.01.10 (术后第3天)顺利拔除气管插管 2013.01.11 (术后第4天)腹腔引流液培养回报：铜绿假
单胞菌，对喹诺酮类药物敏感，未换抗生素
2013.01.12(术后第5天)出现寒战、高热，T 39. 9℃，心 率110-120次/分，血压75-85/35-45mmHg，考虑感染 性休克，立即查血培养，拔除深静脉导管，送培养， 更改抗生素为美平（1.0 ivgtt q8h） +稳可信（1.0 ivgtt q12h） ，并予补液、升压等处理
% 调整抗生素的比例
100
80
60
40
20
0
喹诺酮 哌拉/他唑 头孢吡 肟
碳青霉烯
Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218
ICU严重感染抗菌药物的原则
早期经验 碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂、四代 性治疗 头孢或加Van(Teico)、或加抗真菌药
抗生素治疗不当对病死率的影响
Kang** Zaragoza
Valles* Ibrahim
0
菌血症
存活率％
20
40
60
80
治疗得当 治疗不当
Ibrahin EH, et al. Chest 2000; 118: 146-155 Valles J, et al Chest 2003; 123: 1615-1624 Zaragoza R, et al. Clin Microbiol Infect 2003; 9; 412-418 Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 760-766
而降阶梯治疗可以更准确地被定义为目标治疗，因为选药 依据为细菌培养及药敏试验结果。
必须强调的是对那些没有病原学资料与药敏试验结果的病 例是不能降阶梯的。
Pea F, et al. Ann Pharmacother. 2011;45(78):e37.
降阶梯意味着……….
起始恰当的广谱抗生素治疗 如果感染可能性不大，停用抗生素 换成窄谱抗生素 尽量单药治疗 尽可能缩短抗生素的疗程
i
体温趋势
腹腔引流液培养：铜绿假单胞菌 ℃
血培养：大肠埃希菌ESBL(+)
1.7
1.09
1.12
舒普深+拜复乐
1.15
1.18
美平+稳可信
日期
1.21
血象情况
日期 01.07 01.10 01.12 01.15
WBC×109/L
18.7 12.5 21.3 13.8
01.18
11.9
01.21
10.6
感染性疾病新治疗策略
讨论：
1 ICU患者合并感染的特点 2 致病菌的分布 3 抗感染的治疗思路
4 降阶梯的概念
讨论：降阶梯的概念
与初始广谱强化抗感染治疗策略相对应的是降阶梯治疗。
事实上每个病例的初始用药方案都是经验性的，主要依据 的人和病原体之间的易感性差异、当地的流行病学资料和 临床医生的经验。
鲍曼不动杆菌
讨论：
1 ICU患者合并感染的特点 2 致病菌的分布 3 抗感染的治疗思路 4 降阶梯的概念
ICU患者合并感染的特点
ICU患者病情危重且复杂
侵入性监测和治疗 手段的广泛应用
应用广谱抗菌药物
高危因素
皮质激素和免疫抑 制剂的广泛应用
患者免疫功能低下
ICU诊治手段不断提高，使重症 患者生存时间和ICU住院时间延长
Байду номын сангаасPea F, et al. Ann Pharmacother. 2011;45(7-8):e37.
降阶梯的最终目的
尽量减少初始广谱强化抗菌治疗所带来的继 发菌群失调，避免筛选出新的致病菌尤其是 真菌，避免诱导产生更多的耐药菌。
降阶梯在临床实践中的应用
病死率 %
50 40 30 20 10
降阶梯 (n=88)
抗生素治疗不当对病死率的影响
Luna Álv are z-Le rma
Re llo Kolle f Cle c'h Garnacho-M onte ro
0
呼吸机相关性肺炎
存活率％
20 40 60 80 100
治疗得当 治疗不当
Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685 Á lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394 Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200 Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748 Clec’h C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333 Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649--55
ICU中重症感染的病例分享
福建医科大学附属协和医院 重症医学科 饶珊珊
病历简介
患者，洪××，女，71岁 既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病
2013.01.07因“肠穿孔、急性腹膜炎” 入住我院急诊 外科，入院后当晚急诊行“乙状结肠修补+横结肠造 瘘+腹腔冲洗术”
手术后转入我科，予以机械通气、行锁骨下静脉置 管、腹腔双套管冲洗引流，并予舒普深（3.0 ivgtt q8h）+拜复乐（0.4 ivgtt qd）抗感染等治疗
我科细菌感染情况
讨论：
1 ICU患者合并感染的特点 2 致病菌的分布 3 抗感染的治疗思路 4 降阶梯的概念
感染性疾病传统治疗策略
传统治疗策略的后果
抗生素使用不当的比例 (%) 50
45％
40
34％
30
20 17％
10
0 社区感染
院内感染
因社区感染 入院再感染
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
菌株：13所医院收集到革兰氏阴性杆菌1259株，其中：
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯菌 弗劳地柠檬酸杆菌 奇异变形杆菌 粘质沙雷菌
185株 180株 173株 173株 170株 81株 65株 65株
产气肠杆菌 洋葱伯克霍尔德菌
摩根摩根菌 普通变形杆菌 琼氏不动杆菌 布氏柠檬酸杆菌 杨氏柠檬酸杆菌
N% 94.9 85.4 92.8 88.1
81.7 79.3
Hb g/L 101 110 98 106
96 109
plt×109/L
234 256 198 241
236 213
病历简介
2013.01.22（血培养阳性10天后）复查血培养:阴性
i
病历简介
使用美平+稳可信期间，监测肝肾功能均良好 一周后停用稳可信，单用美平
ICU患者合并感染的特点
感染发生率高，以院内感染为主 多为重症感染 二重或多重感染 多重耐药菌感染
ICU患者合并感染的初始治疗思路
及时 有效 以经验性治疗为主
讨论：
1 ICU患者合并感染的特点 2 致病菌的分布 3 抗感染的治疗思路
4 降阶梯的概念
CMSS2010菌株分布
40.4 36.6
38
40.6
30 282.56.7
20
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2010
Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES. CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897－904
56株 48株 43株 17株 1株 1株 1株
CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897－904
中国ESBL的发生率
%
70
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
60
59
54.6 57.8
60 60.2 60.2 61.3 51.5
50
45.7 47.7
45.7
40
34.9
目标性 治疗
根据细菌学结果+临床疗效,选用一
个广谱抗菌素或几个抗菌素联用
总结
ICU患者大多数免疫力低下，感染发生率高 多为重症感染，病情危重 初始抗感染治疗方案是否适当直接影响患者的预后 如可能尽量降阶梯 需结合细菌学及其药敏
大肠埃希菌
That’s all. Thanks!
铜绿假单胞菌
病历简介
2013.01.15（换药后第3天）体温恢复正常，血培养口
头回报“G-杆菌”，未更换抗生素
2013.01.16血培养回报：ESBL(+)大肠埃希菌，药敏试 验：对丁胺卡那、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感
2013.01.16静脉导管头回报：阴性
病历简介
血培养（01.12） ：大肠埃希菌（ESBL+）
转归：该患者术后2周开始进食，因肠瘘、腹腔感染 加重，最终因经济原因自动出院。
病例特点
老年患者 基础疾病多 起病急，病情重 多部位感染(腹腔、血液) 耐药菌感染（ ESBL(+) G-杆菌败血症）
讨论：ICU患者抗感染的治疗思路 When？ 我们应该在何时开始治疗? What？ 菌种？药物？
病历简介
2013.01.10 (术后第3天)顺利拔除气管插管 2013.01.11 (术后第4天)腹腔引流液培养回报：铜绿假
单胞菌，对喹诺酮类药物敏感，未换抗生素
2013.01.12(术后第5天)出现寒战、高热，T 39. 9℃，心 率110-120次/分，血压75-85/35-45mmHg，考虑感染 性休克，立即查血培养，拔除深静脉导管，送培养， 更改抗生素为美平（1.0 ivgtt q8h） +稳可信（1.0 ivgtt q12h） ，并予补液、升压等处理