胎儿心脏产前筛查指南及胎儿超声心动图规范化操作

胎儿心脏产前筛查指南及胎儿超声心动图规范

化操作

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胎儿心脏产前筛查指南及胎儿超声心动图规范化操作

首都医科大学附属安贞医院作者：张烨何怡华

何怡华主任医师

供职机构：首都医科大学附属安贞医院

先天性心脏病是人类最常见的先天性疾病，发病率位出生缺陷之首。胎儿心脏筛查及胎儿超声心动图诊断是孕期检查的重要组成部分，是心脏畸形产前检查最有效的手段，可对绝大多数胎儿先天性心血管结构畸形、心律失常和心功能异常等作出可靠的产前诊断与评估，为孕妇及家属提供恰当的产前咨询，包括自然转归、产后生存率、可选治疗方案与预后、治疗所需费用以及再次妊娠的风险等相关信息，帮助孕妇及家属根据自身情况选择继续妊娠密切随访直至出生或终止妊娠。

本文参考我国2011年胎儿心脏超声检查规范化专家共识、2004年美国心脏病协会（ASE）胎儿超声心动图指南以及2013国际妇产科超声协会（ISOUG）胎儿心脏筛查切面指南，对在中孕期胎儿心脏超声筛查及诊断的方法、意义以及存在的问题加以总结。

1ISUOG超声筛查检查胎儿心脏实践指南更新

1.1简介

本文对先前发表的ISUOG中孕期胎儿心脏筛查指南进行了修订和更新，提出心脏常规筛查切面由原来的四腔心切面的基础上增加了流出道切面。先心病是婴儿死亡的主要原因,估计发病率约为4-13人每1000名活产儿。

产前检出先心病可能改善患儿预后，但产前检出率差别很大，影响检出率的原因包括检查者的经验，孕妇肥胖，换能器频率，腹部的疤痕，妊娠年龄，羊水体积和胎儿位置等。

胎儿心脏筛查最好在中孕期，更容易检出的心脏异常。本指南可用于评价低风险胎儿，并作为常规的产前检查。怀疑的心脏异常的胎儿需要胎儿超声心动图来进行更为全面的评估。

2一般情况

2．1检查时机

胎儿心脏筛查最好的检查时间是在孕18到22周，虽然在18周之前的中孕期也可以筛查出大部分的心脏畸形，但是更多研究支持18周后进行筛查能够发现并检出更多的畸形。

2．2技术参数

使用高频探头，平衡穿透力和分辨率的关系，谐波成像可以改善图像质量，尤其适用于孕晚期母体腹壁厚度增加的情况。

胎儿超声扫查基于可靠的横断面二维灰度成像。仪器设置应使用高帧频，窄角图像，增加对比度和高分辨率。图像放大和使用电影回放功能可以有助于识别异常结构。图像应该局部放大，直到心脏占屏幕的三分之一到一半。电影图像回放有助于实时评估正常心脏结构，例如：观察心脏瓣膜的运动情况。

3心脏检查

结合ISUOG最初出版的指导方针以及最近的研究证据表面，心脏筛查应该包括四腔心和流出道切面。

3．1四腔心切面

四腔心切面需要确定胃泡和心脏的位置，正常应在胎儿左侧，如不在左侧提示位置异常，心脏移位可以由膈疝或肺囊腺瘤等占位性病变所致，也可继发于胎儿肺发育不全。正常的心脏大小不超过胸廓的三分之一。心轴通常指向左边约45°±20。心轴异常会增加心脏畸形的风险，常涉及流出道异常，也可能与染色体异常有关。

观察胎儿心率和规律，正常的心率范围为120~160次/分钟（bpm）。持续心动过缓尤其是心率低于110bpm提示心脏传导阻滞可能。轻度的心动过速

（>160bpm）被认为是胎儿运动的一个正常反应。持续的心动过速（≥

180bpm）应考虑胎儿缺氧的可能或更严重的快速心律失常。

两个心房室通常大小相似，卵圆瓣开放于左心房。原发隔存在，图像允许的话推荐观察至少两支肺静脉汇入左房。调节束提示形态右心室，左心室心内膜光滑，构成心尖。两个心室大小相似和室壁厚度正常。应该仔细检查心室间隔有无缺损，但是室间隔缺损可能很难检测，尤其是小室间隔缺损（1~2mm），在大多数情况下小室间隔缺损临床意义不大，甚至可能在宫内自然闭合。两侧房室瓣开放关闭自如。三尖瓣隔瓣附着点较二尖瓣接近心尖。

3．2流出道切面

左、右室流出道切面（LVOT和RVOT）被认为是胎儿的心脏筛查切面的不可分割的一部分。18000例胎儿筛查，大多数（93％）能够清晰显示并评价四腔心切面及流出道切面，4.2％未显示LVOT，1.6％未显示RVOT，1.3％均未显示。增加了流出道切面后较单独四腔心切面更有助于检出锥干系统畸形，如法洛四联症、大动脉转位、右心室双出口和动共同脉干。

LVOT和RVOT切面可以在四腔心切面基础上通过向胎儿头侧滑动或倾斜探头获得，在横位四腔心切面时，也可以将探头向胎儿右肩旋转获得。

3．2．1左心室流出道（LVOT）切面

左室流出道切面用于确认源自形态左心室的大血管、室间隔连续性、主动脉瓣正常启闭，有助于诊断室间隔缺损和圆锥动脉干畸形。

3．2．2右心室流出道（RVOT）切面

右室流出道切面用于确认起源于形态右心室的大血管，肺动脉与主动脉几乎成直角，起源略高于主动脉，肺动脉瓣启闭正常。

3．2．3三血管（3V）和三血管气管（3VT）切面

3V和3VT切面也应作为常规心脏筛查的一部分，虽然在技术上不是每例患者均能获得此切面。这两个标准平面定义肺动脉、主动脉和腔静脉三血管的数目、结构、大小和关系。从左至右，分别为肺动脉，主动脉和上腔静脉；肺动脉最靠前，上腔静脉最靠后；自左向右内径逐渐减小。

通常情况下，四腔心切面表现正常的畸形，如完全性大动脉转位，法洛氏四联症，肺动脉闭锁伴室间隔缺损，可能3V切面表现出异常。3VT切面有助于检出主动脉缩窄、右位主动脉弓、双主动脉弓等。

4彩色多普勒

彩色多普勒成像可以显示各种心脏结构异常的血流模式，也可作为评价肥胖患者的心脏解剖的有价值的工具。最佳彩色多普勒设置包括使用窄取样框（感兴趣区域）、适当的脉冲重复频率、合适的增益设置。

5胎儿超声心动图