多模式镇痛
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Preventive Analgesia（预防性镇痛）
不仅强调镇痛开始的时间，而且要求覆盖整个术中 和术后阶段。预防是指：预防外周和中枢的敏化
预防性镇痛是“超前镇痛”的发展和延伸
复旦大学附属中山医院
预防性镇痛的理论依据
复旦大学附属中山医院
Preventive Analgesia
预防中枢敏化
假如镇痛效果好：往往副作用多 如果镇痛效果不好：影响术后康复
麻醉科医师仅仅从自己的本职工作着眼
没有把术后疼痛治疗放在“术后康复”的大局！
解决策略
改进疼痛治疗的技术和管理 疼痛治疗作为促进术后病人康复综合措施之一
复旦大学附属中山医院 术后镇痛作为促进康复的综合措施之一
术后镇痛追求的目标
3. 硬膜外阻滞（或椎旁阻滞）复合全麻。术后联合PCEA和间断静脉 给予NSAIDs药物。术后24hr拔除胸管，48hr停用硬膜外镇痛泵， 改为口服镇痛
复旦大学附属中山医院
感谢聆听 欢迎批评
椎旁镇痛（普胸外科）
镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少 剖胸手术的病人减少术后发生肺炎的风险
复旦大学附属中山医院
常用于术后镇痛的药物（1）
局部麻醉药
给药途径：EA/SA, PNB/C, SC, TR 作用机制：阻断Na离子通道 副作用：低血压、运动阻滞、毒性反应
阿片类药物
给药途径：EA/SA, IV, SC, TR 作用机制：µ 和 κ 受体 副作用：镇静过度、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和免疫抑制等
在过去20年中引入并被广泛使用的急性疼痛处理的 新技术和新药并没有改善急性痛治疗的效果
复旦大学附属中山医院 手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤
疼或痛某些疾病状态
有关
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以上，可 在原发疾病或组织
手术后疼损痛伤是愈合后持续存 急性伤害在性疼痛
最好的镇痛效果 最小的副作用 最好的器官功能（关节活动、胃肠蠕动等） 最有利于病人的康复
复旦大学附属中山医院
术后镇痛不足现象普遍存在
100% 80%
77%
60% 40% 20%
超过230万美国人（77%） 每年经历术后疼痛
80%的患者报告疼痛为中重度
超过50%的患者报告术后 镇痛不足
解
学习“手术后疼痛处理专家共识”体会
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
复旦大学附属中山医院
学习体会
外科手术后疼痛－仍然不容忽视 疼痛治疗的新概念－如何在临床自觉应用
超前镇痛 预防性镇痛 多模式镇痛
复旦大学附属中山医院
外科手术后疼痛－仍然不容忽视
国内术后疼痛治疗的现状：静脉镇痛占大多数
Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院
NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬 Gabapentin（加巴喷丁）全身给药 硬膜外注射局部麻醉药 静脉注射利多卡因 静脉注射NSAIDs
复旦大学附属中山来自百度文库院
多模式镇痛的理论基础
疼痛
NSAIDs类药物 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏
传入
调制
背角
脊根神经节
NSAIDs药物 抑制外周炎症
常用于术后镇痛的药物（3）
Gabapentinoids (gabapentin, pregabalin)
给药途径：PO 作用机制：抑制电压门控Na通道 副作用：过度镇静、外周水肿、胃肠道副作用。肾功能损伤的
病人减量
α2 agonists (clonidine, dexmedetomidine)
复旦大学附属中山医院 新理论和新方法还需要通过实践检验
复旦大学附属中山医院
回到开头的病例
1. 硬膜外阻滞复合全身麻醉，术后PCEA，低浓度布比卡因加芬太尼 和吗啡，同时间断静脉给予NSAIDs药物。停用镇痛泵后改用口服 镇痛药
2. 首先单次坐骨神经阻滞＋股神经置管，用于术中和术后镇痛 （PCNA）。全身麻醉诱导后放置喉罩＋股神经阻滞，术后早期进 行功能锻炼，按需给予NSAIDs药物
硬膜外镇痛
镇痛效果更好，阿片类药物用量明显减少 胸段硬膜外镇痛用于高危病人减少心肌缺血和心律
失常发生率 胸段硬膜外镇痛用于腹部手术时胃肠动力恢复早 胸段硬膜外用于高危病人减少肺部并发症的发生率
复旦大学附属中山医院
局部麻醉/镇痛的潜在优点
外周神经镇痛
镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少 有利于实现早期康复目标（骨科），缩短住院时间
与PGE受 体结合
钠离子通道活性增加 神经元细胞膜活性增加
P
Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.
复旦大学附属中山医院
外科术后疼痛治疗的时代变迁
时间
镇痛方式
上世纪80年代前 肌注阿片类药物，特别是杜冷丁
80年代至90年代 硬膜外注射吗啡（2 ~ 3mg）
围术期镇痛新技术，目的是减少阿片类药物的用量 和副作用
阿片类药和区域麻醉的联合应用 阿片类药物和NSAIDs类药物的联合应用
复旦大学附属中山医院
外科术后疼痛图解
复旦大学附属中山医院
超前镇痛和预防性镇痛
Preemptive Analgesia（超前镇痛）
强调伤害性刺激前给予抗伤害干预措施，因此预防 中枢敏化（痛觉过敏），减轻术后疼痛的强度
给药途径和给药模式 疼痛管理模式和程序
复旦大学附属中山医院
围手术期镇痛新理念
预防性镇痛（Preventive Analgesia）
采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预 防性镇痛，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围 术期的有效镇痛
围术期镇痛新概念，目的是预防中枢和外周“敏化”
多模式镇痛（Multimodal Analgesia）
复旦大学附属中山医院
临床需求促使我们改进工作
1. 老年病人，直肠癌，dixon 手术。术后需要早期 （当天）活动
2. 老年病人，全膝置换手术 3. 中年病人，食管平滑肌瘤，胸腔镜辅助下食管
平滑肌瘤摘除术。术后病人要求早期出院
以上病人应当如何设计麻醉和镇痛方案？
复旦大学附属中山医院
我对“多模式镇痛”的理
复旦大学附属中山医院
常用于术后镇痛的药物（2）
扑热息痛（对乙酰氨基酚）
给药途径：PO, IV 作用机制：不明确 副作用：肝脏毒性，高敏感性
NSAIDs（西乐葆、凯纷、特耐和酮咯酸等）
给药途径：PO, IV 抑制环加氧酶 副作用：胃肠道紊乱、血小板抑制、肾损伤、心血管事件和高敏感性
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院
区域麻醉技术
躯干
硬膜外置管（胸腹部） 椎旁阻滞和置管（胸部） 腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block）
四肢
上肢：臂丛神经阻滞和置管 下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管
髂筋膜阻滞和置管
复旦大学附属中山医院
局部麻醉/镇痛的潜在优点
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院 急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制
外科手术导致 组织损伤
神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛
环氧合酶（COX2） 在中枢和外周表达
前列腺素 PGE
外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生
镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
外周伤害感受器
损伤
复旦大学附属中山医院
多模式镇痛应当是“预防性镇痛”
开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分
减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 ……
上世纪90年代后 PCA时代，包括PCIA和PCEA
21世纪
预防性镇痛，多模式镇痛
复旦大学附属中山医院
术后疼痛治疗新进展
分子机制 疼痛治疗新理念
预防性镇痛，多模式镇痛
药物治疗新产品
缓释吗啡，芬太尼经皮电离子透入疗法系统 辅助用药：辣椒碱，Gabapentin, pregabalin,
Dexmedetomidine, NSAIDs, coxibs, acetaminophen
复旦大学附属中山医院
多模式镇痛
多模式镇痛的基石是“区域阻滞技术” 多种药物联合使用：原则
药物作用机制不同 协同或相加作用 各个药物的剂量和副作用减少 获得最大效应/副作用比
常用药物组合（合并使用局部麻醉药Loc）
对乙酰氨基酚 NSAIDS（如氟比洛芬酯、特耐和酮咯酸等） 阿片类药物
复旦大学附属中山医院
1. Institutional Policies and Procedures for Providing Perioperative Pain Management
2. Preoperative Evaluation of the Patient 3. Preoperative Preparation of the Patient 4. Perioperative Techniques for Pain Management 5. Multimodal Techniques for Pain Management 6. Patient Subpopulations
给药途径：PO, IV α2受体激动 副作用：过度镇静、低血压和心动过缓
复旦大学附属中山医院
术后镇痛方法的新进展
Extended-release local anaesthetics Extended-release epidural morphine Iontophoretic transdermal delivery of fentanyl Peripherally acting µ-opioid receptor antagonists
不仅强调镇痛开始的时间，而且要求覆盖整个术中 和术后阶段。预防是指：预防外周和中枢的敏化
预防性镇痛是“超前镇痛”的发展和延伸
复旦大学附属中山医院
预防性镇痛的理论依据
复旦大学附属中山医院
Preventive Analgesia
预防中枢敏化
假如镇痛效果好：往往副作用多 如果镇痛效果不好：影响术后康复
麻醉科医师仅仅从自己的本职工作着眼
没有把术后疼痛治疗放在“术后康复”的大局！
解决策略
改进疼痛治疗的技术和管理 疼痛治疗作为促进术后病人康复综合措施之一
复旦大学附属中山医院 术后镇痛作为促进康复的综合措施之一
术后镇痛追求的目标
3. 硬膜外阻滞（或椎旁阻滞）复合全麻。术后联合PCEA和间断静脉 给予NSAIDs药物。术后24hr拔除胸管，48hr停用硬膜外镇痛泵， 改为口服镇痛
复旦大学附属中山医院
感谢聆听 欢迎批评
椎旁镇痛（普胸外科）
镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少 剖胸手术的病人减少术后发生肺炎的风险
复旦大学附属中山医院
常用于术后镇痛的药物（1）
局部麻醉药
给药途径：EA/SA, PNB/C, SC, TR 作用机制：阻断Na离子通道 副作用：低血压、运动阻滞、毒性反应
阿片类药物
给药途径：EA/SA, IV, SC, TR 作用机制：µ 和 κ 受体 副作用：镇静过度、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和免疫抑制等
在过去20年中引入并被广泛使用的急性疼痛处理的 新技术和新药并没有改善急性痛治疗的效果
复旦大学附属中山医院 手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤
疼或痛某些疾病状态
有关
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以上，可 在原发疾病或组织
手术后疼损痛伤是愈合后持续存 急性伤害在性疼痛
最好的镇痛效果 最小的副作用 最好的器官功能（关节活动、胃肠蠕动等） 最有利于病人的康复
复旦大学附属中山医院
术后镇痛不足现象普遍存在
100% 80%
77%
60% 40% 20%
超过230万美国人（77%） 每年经历术后疼痛
80%的患者报告疼痛为中重度
超过50%的患者报告术后 镇痛不足
解
学习“手术后疼痛处理专家共识”体会
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
复旦大学附属中山医院
学习体会
外科手术后疼痛－仍然不容忽视 疼痛治疗的新概念－如何在临床自觉应用
超前镇痛 预防性镇痛 多模式镇痛
复旦大学附属中山医院
外科手术后疼痛－仍然不容忽视
国内术后疼痛治疗的现状：静脉镇痛占大多数
Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院
NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬 Gabapentin（加巴喷丁）全身给药 硬膜外注射局部麻醉药 静脉注射利多卡因 静脉注射NSAIDs
复旦大学附属中山来自百度文库院
多模式镇痛的理论基础
疼痛
NSAIDs类药物 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏
传入
调制
背角
脊根神经节
NSAIDs药物 抑制外周炎症
常用于术后镇痛的药物（3）
Gabapentinoids (gabapentin, pregabalin)
给药途径：PO 作用机制：抑制电压门控Na通道 副作用：过度镇静、外周水肿、胃肠道副作用。肾功能损伤的
病人减量
α2 agonists (clonidine, dexmedetomidine)
复旦大学附属中山医院 新理论和新方法还需要通过实践检验
复旦大学附属中山医院
回到开头的病例
1. 硬膜外阻滞复合全身麻醉，术后PCEA，低浓度布比卡因加芬太尼 和吗啡，同时间断静脉给予NSAIDs药物。停用镇痛泵后改用口服 镇痛药
2. 首先单次坐骨神经阻滞＋股神经置管，用于术中和术后镇痛 （PCNA）。全身麻醉诱导后放置喉罩＋股神经阻滞，术后早期进 行功能锻炼，按需给予NSAIDs药物
硬膜外镇痛
镇痛效果更好，阿片类药物用量明显减少 胸段硬膜外镇痛用于高危病人减少心肌缺血和心律
失常发生率 胸段硬膜外镇痛用于腹部手术时胃肠动力恢复早 胸段硬膜外用于高危病人减少肺部并发症的发生率
复旦大学附属中山医院
局部麻醉/镇痛的潜在优点
外周神经镇痛
镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少 有利于实现早期康复目标（骨科），缩短住院时间
与PGE受 体结合
钠离子通道活性增加 神经元细胞膜活性增加
P
Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.
复旦大学附属中山医院
外科术后疼痛治疗的时代变迁
时间
镇痛方式
上世纪80年代前 肌注阿片类药物，特别是杜冷丁
80年代至90年代 硬膜外注射吗啡（2 ~ 3mg）
围术期镇痛新技术，目的是减少阿片类药物的用量 和副作用
阿片类药和区域麻醉的联合应用 阿片类药物和NSAIDs类药物的联合应用
复旦大学附属中山医院
外科术后疼痛图解
复旦大学附属中山医院
超前镇痛和预防性镇痛
Preemptive Analgesia（超前镇痛）
强调伤害性刺激前给予抗伤害干预措施，因此预防 中枢敏化（痛觉过敏），减轻术后疼痛的强度
给药途径和给药模式 疼痛管理模式和程序
复旦大学附属中山医院
围手术期镇痛新理念
预防性镇痛（Preventive Analgesia）
采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预 防性镇痛，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围 术期的有效镇痛
围术期镇痛新概念，目的是预防中枢和外周“敏化”
多模式镇痛（Multimodal Analgesia）
复旦大学附属中山医院
临床需求促使我们改进工作
1. 老年病人，直肠癌，dixon 手术。术后需要早期 （当天）活动
2. 老年病人，全膝置换手术 3. 中年病人，食管平滑肌瘤，胸腔镜辅助下食管
平滑肌瘤摘除术。术后病人要求早期出院
以上病人应当如何设计麻醉和镇痛方案？
复旦大学附属中山医院
我对“多模式镇痛”的理
复旦大学附属中山医院
常用于术后镇痛的药物（2）
扑热息痛（对乙酰氨基酚）
给药途径：PO, IV 作用机制：不明确 副作用：肝脏毒性，高敏感性
NSAIDs（西乐葆、凯纷、特耐和酮咯酸等）
给药途径：PO, IV 抑制环加氧酶 副作用：胃肠道紊乱、血小板抑制、肾损伤、心血管事件和高敏感性
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复旦大学附属中山医院
区域麻醉技术
躯干
硬膜外置管（胸腹部） 椎旁阻滞和置管（胸部） 腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block）
四肢
上肢：臂丛神经阻滞和置管 下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管
髂筋膜阻滞和置管
复旦大学附属中山医院
局部麻醉/镇痛的潜在优点
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院 急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制
外科手术导致 组织损伤
神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛
环氧合酶（COX2） 在中枢和外周表达
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外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生
镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
外周伤害感受器
损伤
复旦大学附属中山医院
多模式镇痛应当是“预防性镇痛”
开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分
减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 ……
上世纪90年代后 PCA时代，包括PCIA和PCEA
21世纪
预防性镇痛，多模式镇痛
复旦大学附属中山医院
术后疼痛治疗新进展
分子机制 疼痛治疗新理念
预防性镇痛，多模式镇痛
药物治疗新产品
缓释吗啡，芬太尼经皮电离子透入疗法系统 辅助用药：辣椒碱，Gabapentin, pregabalin,
Dexmedetomidine, NSAIDs, coxibs, acetaminophen
复旦大学附属中山医院
多模式镇痛
多模式镇痛的基石是“区域阻滞技术” 多种药物联合使用：原则
药物作用机制不同 协同或相加作用 各个药物的剂量和副作用减少 获得最大效应/副作用比
常用药物组合（合并使用局部麻醉药Loc）
对乙酰氨基酚 NSAIDS（如氟比洛芬酯、特耐和酮咯酸等） 阿片类药物
复旦大学附属中山医院
1. Institutional Policies and Procedures for Providing Perioperative Pain Management
2. Preoperative Evaluation of the Patient 3. Preoperative Preparation of the Patient 4. Perioperative Techniques for Pain Management 5. Multimodal Techniques for Pain Management 6. Patient Subpopulations
给药途径：PO, IV α2受体激动 副作用：过度镇静、低血压和心动过缓
复旦大学附属中山医院
术后镇痛方法的新进展
Extended-release local anaesthetics Extended-release epidural morphine Iontophoretic transdermal delivery of fentanyl Peripherally acting µ-opioid receptor antagonists