痉挛的评定与治疗
痉挛的康复评定和治疗
v 低频电刺激抗痉挛作用
§ 拮抗肌刺激的交互抑制作用用 § 肌腱刺激的抑制作用用
生物反馈疗法
功能性电刺激
v 推拿、针灸、中药汽疗
.矫形器的使用
v 机器人辅助疗法
七阶梯治疗——第四阶梯
v 以Baclofen 为代表的口服抗痉挛药物的使用
§ 巴氯芬（枢芬、力奥来素、脊舒、郝智）：
• 中枢神经系统抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物， 激动GABAβ-受体，使兴奋性氨基酸的释放受到抑制，从 而抑制单突触和多突触反射。
§ 结果判断：0～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛； 13～16分：重度痉挛。
v Tardieu量表：2005年，2个指标评定
§ X：肌肉反应的质量； § Y：肌肉发生反应时的角度 § 按3种速度进行评定：Vl：尽可能慢；V2：肢体部分在
重力作用下落下的速度；V3：尽可能快。
v Clonus分级－按照阵挛持续时间
• 初始剂量:5mg，每日三次，每隔3天增服5mg，直至所需 剂量，但应根据病人的反应具体调整剂量。对本品作用 敏感的患者初始剂量应为每日5~10mg，剂量递增应缓慢。 常用剂量为每日30mg至75mg，根据病情可达每日 100~120mg。
• 常见副作用：嗜睡、乏力。消化道症状、血压降低等。 • 影响疗效的因素：中枢较重损伤、挛缩、骨折、异位骨
§ 我国于2010年出版了《肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛 中国指南》
§ 《指南》指出：局部肌肉注射肉毒毒素是治疗局灶性 肌痉挛普遍接受方法，耐受性很好。有大量强有的I级 证据说明了这种方法能降低痉挛患者的肌肉张力，继 而改善患者功能。
§ 肉毒毒素注射治疗是降低肌痉挛的辅助治疗方法。
v BTX-A本身只能减轻造成痉挛的神经原性因素 v 必须具备2个关键的前提条件：
痉挛状态的评定和治疗
几种抗痉挛状态药物特征比较
药物
剂量
作用部位
副作用
疗效
巴氯芬 (baclofen) 15mg/d，逐渐调增 至80mg，要个体化
下肢： 髋关节：内收内旋 膝关节：伸展 踝关节：跖屈内翻 足趾关节：屈曲
仰卧位 脑 血 管 病 的 康 复 治 疗
患侧卧位 脑 血 管 病 的 康 复 治 疗
健侧卧位 脑 血 管 病 的 康 复 治 疗
床上坐位 脑 血 管 病 的 康 复 治 疗
床上坐位 脑 血 管 病 的 康 复 治 疗
导致痉挛加重的原因
疼痛 炎症 心理情况：兴奋、焦虑、喜悦、愤怒等 膀胱或直肠充盈 机械因素：过紧的衣服或鞋子 皮肤损伤
痉挛的评价
改良的Ashworth量表
改良的Ashworth量表（Modified Ashworth Scale, MAS)。该表将肌张力 分为0-4级，使痉挛评定由定性转为定量。
剂量不应超过80mg/d
副作用有：镇静作用（嗜睡）、头晕与乏力 （CNS抑制），并可影响注意力和记忆力， 且可发生精神混乱，在肌无力影响功能时， 考虑停药，此外，尚可有低血压，癫痫发作 等；
在出现全身张力低下，呼吸抑制时应维持良 好呼吸，迅速由胃肠道排除药物，迅速由静 脉注射毒扁豆碱有助于症状恢复。
2
髋关节在一个人的帮助下少许用力可以
外展到45o
3
髋关节在一个人的帮助下中度用力可以
外展到45o
4
需要2个人才能将髋关节外展到45o
痉挛的评定方法
痉挛的评定方法痉挛是一种常见的疾病，它是指肌肉不自主地收缩，导致身体的部位出现疼痛和僵硬。
痉挛的评定方法是指通过一系列的测试和评估，来确定患者是否患有痉挛，并且确定痉挛的严重程度。
本文将详细介绍痉挛的评定方法。
一、痉挛的定义痉挛是指肌肉的不自主收缩，导致身体的部位出现疼痛和僵硬。
痉挛的表现形式有很多种，包括肌肉收缩、抽搐、震颤等。
痉挛可以发生在任何部位，包括肌肉、脊柱、颈部、腰部、手臂和腿部等。
二、痉挛的分类痉挛可以分为两种类型：局部性痉挛和全身性痉挛。
局部性痉挛是指痉挛发生在身体的某个部位，例如手臂、腿部或者颈部。
全身性痉挛则是指痉挛发生在全身，包括四肢、躯干、颈部和头部等。
三、痉挛的评定方法1. 身体检查身体检查是痉挛评定的第一步，医生会对患者进行全面的身体检查，包括检查肌肉的紧张度、反射弧、肌力和协调性等。
通过身体检查，医生可以初步判断患者是否患有痉挛。
2. 痉挛评定量表痉挛评定量表是一种用于评估痉挛严重程度的工具，它包括许多不同的评估指标，例如肌肉的紧张度、疼痛程度、运动障碍等。
医生可以根据痉挛评定量表来评估患者的痉挛严重程度，并制定相应的治疗方案。
3. 神经电生理检查神经电生理检查是一种通过测量肌肉电活动来评估痉挛的严重程度的方法。
通过神经电生理检查，医生可以确定患者是否存在神经损伤或者肌肉病变等问题，进而制定相应的治疗方案。
4. 影像学检查影像学检查是一种通过X光、CT或者MRI等技术来评估痉挛的程度和原因的方法。
通过影像学检查，医生可以确定患者是否患有肌肉或者神经系统的疾病，进而制定相应的治疗方案。
四、痉挛的治疗方法痉挛的治疗方法包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
药物治疗是通过使用抗痉挛药物来缓解痉挛症状的方法。
物理治疗包括使用热敷、冷敷、按摩、牵引等方法来缓解痉挛症状。
手术治疗是通过手术来治疗痉挛症状，例如去除痉挛引起的神经或者肌肉组织等。
五、结论痉挛是一种常见的疾病，它会给患者的生活带来很大的困扰。
肌痉挛的评定方法
肌痉挛的评定方法
肌痉挛的评定方法：
①观察患者日常生活动作如走路穿衣吃饭等注意是否存在肌肉不自主收缩现象；
②询问病史了解痉挛发作频率持续时间诱发因素如疲劳情绪波动等收集相关信息；
③体格检查触摸受累肌肉感知其紧张度是否存在扳机点即轻微刺激即可引发强烈收缩部位；
④要求患者主动完成某些动作观察是否存在启动困难运动模式异常如剪刀步态等情况；
⑤使用改良Ashworth量表MAS对痉挛程度进行量化评分从零分正常到四分僵直逐级判断；
⑥Tardieu签名测试适用于下肢痉挛通过被动活动踝关节记录背屈受限角度及随后阻力变化；
⑦H反射潜伏期测定利用神经传导速度测试仪刺激坐骨神经记录腓肠肌反应时间评估痉挛状态；
⑧表面肌电图sEMG记录肌肉静息时及轻度收缩时电活动变化分析背景活动爆发频率振幅；
⑨功能性电刺激FES系统应用于上肢评估通过刺激神经肌肉观察运动模式协调性变化情况；
⑩磁刺激技术TMS通过磁场无创性地兴奋大脑皮层运动区进而影响脊髓前角细胞兴奋性；
⑪影像学检查如MRI可用于排除结构性病变导致继发性痉挛如脑梗死肿瘤压迫等情况；
⑫定期随访记录痉挛变化趋势评估治疗效果调整治疗方案确保患者功能最大化恢复。
改良ashworth痉挛评定标准
改良ashworth痉挛评定标准
Ashworth痉挛评定标准是用来评估肌肉痉挛程度的一种方法，通常用于评估中枢神经系统疾病患者的肌肉紧张情况。
虽然该评定标准已经广泛应用于临床实践中，但也存在一些局限性和改进的空间。
为了改良Ashworth痉挛评定标准，可以考虑以下方面：
1. 包括更多的肌肉群：目前Ashworth评定标准主要针对手臂和腿部肌肉，可以考虑扩大范围，包括评估其他部位的肌肉群，如颈部、背部等，以提供更全面的评估。
2. 考虑不同强度的痉挛：当前Ashworth评定标准只有五个等级，可能无法准确反映不同痉挛强度之间的差别。
可以考虑增加更多的等级或量化指标，以更细致地描述痉挛的程度。
3. 结合客观测量工具：除了主观评估，可以结合客观测量工具，如肌张力仪或电子测量设备，以提高评估的客观性和可重复性。
4. 考虑病人自评：病人对于自身的痉挛感受可能与医生的评估存在差异，可以考虑引入病人自评的元素，以获得更全面的信息。
需要强调的是，对Ashworth痉挛评定标准进行改良需要进行广泛而深入的研究，并且需要通过临床实践的验证来确保其有效性和可靠性。
临床常见问题的康复评定与处理之痉挛
第三节痉挛一、概述(一)定义有关痉挛的定义，国际上尚未统一。
对痉挛的认识大致经历了下列演变。
1. Lance 的定义1980年,Lance提出痉挛的定义为“以速度依赖性的牵张反射增强、腱反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征(upper motor neuron syndrome, UMNS)的阳性表现”。
UMNS有四个特征性表现，即:①牵张反射增强(痉挛):②下肢屈肌反射释放,出现病理征阳性;③手指运动灵活性丧失;④肌无力。
前两个为阳性症状,后两个为阴性症状。
虽然阳性和阴性症状均可引起功能障碍,但人们对“痉挛”尤为关注，主要原因为痉挛不仅影响功能恢复,而且导致继发性损害，如挛缩、无力和疼痛。
2.Young 的定义1994年Young等将痉挛定义为“以速度依赖的牵张反射增强为特征的运动障碍,源于异常的脊髓内原始传入冲动过程”。
然而,上述定义是相对狭义的,并不能涵盖痉挛的所有临床表现。
3. Pandyan定义2005年,Pandyan等把痉挛的定义扩展并修订为“痉挛是一种感觉、运动控制障碍，由于上运动神经元损伤所致，表现为间歇性或连续性的肌肉不随意激活”。
该定义旨在包含最近对痉挛病理生理和临床实践的理解。
综上所述,随着人们对痉挛认识的深入,痉挛的定义将会进一步深化。
(三)临床分型及表现痉挛常见于中枢神经系统疾病，如脑性瘫痪、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等。
根据病变部位不同分为下列三种类型，它们的生理差异在于处理外周传入信息的中枢不同。
1.脑源性痉挛多见于脑卒中、脑外伤和脑性瘫痪，一般在发病后3~4周内出现。
当病变损害到皮质、基底节、脑干及其下行运动通路的任何部位，均可出现瘫痪肢体的痉挛。
(1)主要特点:①单突触传导通路的兴奋性增强:②反射活动快速建立;③抗重力肌倾向过度兴奋并形成偏瘫的异常姿势。
(2)临床表现:肌张力呈持续性增高状态,通过反复缓慢的牵张刺激可暂时获得缓解，但维持时间短。
ashworth痉挛评定量表的详细解释
ashworth痉挛评定量表的详细解释Ashworth痉挛评定量表是用于评估肌肉痉挛严重程度的一种常用方法。
该评定量表由英国神经科学家John Ashworth于1964年首次提出，被广泛应用于临床治疗和研究中。
Ashworth痉挛评定量表是一种客观评定工具，主要应用于评估肌肉痉挛在神经系统疾病（如中风、脑性瘫痪等）患者中的程度。
痉挛是指肌肉在休息状态下出现的非自愿收缩或抽搐，常伴随着强直感和肌肉力量下降，严重影响患者的生活质量和功能恢复。
通过使用Ashworth痉挛评定量表，医生可以更准确地评估和监测患者的肌肉痉挛程度，以指导治疗和评估疗效。
Ashworth痉挛评定量表包括6个等级的评分，从0到4，具体描述如下：0级：没有肌肉痉挛，肌肉活动自由；1级：轻微肌肉阻抗，肌肉抵抗感轻微增加，但肌肉仍然可以被快速过伸或过屈。
2级：中度肌肉阻抗，肌肉抵抗感明显增加，但在快速过伸或过屈时仍然可以通过；3级：明显肌肉阻抗，肌肉可以被过伸或过屈，但需要明显的努力；4级：严重肌肉阻抗，肌肉完全被过伸或过屈，无法通过。
使用Ashworth痉挛评定量表时，医生会对患者各个关节的肌肉进行逐个评定。
医生会轻轻过度伸或屈肢体的关节，然后通过观察和感受患者对肌肉运动的抵抗程度来进行评分。
评分的过程需要医生有一定的经验和技巧，能够准确感受患者肌肉的抵抗力度和阻碍程度。
除了Ashworth痉挛评定量表，还有一些其他的痉挛评定量表也被广泛使用，如Modifed Ashworth Scale（MAS）、Tardieu Scale等。
这些量表的评估标准和方法不完全相同，可以根据需要选择使用。
Ashworth痉挛评定量表适用于各种年龄段的患者，也适用于肢体不同部位的肌肉痉挛评估。
Ashworth痉挛评定量表具有一定的局限性。
首先，评定过程受到医生主观因素的影响，不同医生可能在评定时存在差异。
其次，Ashworth痉挛评定量表仅反映了肌肉的抵抗程度，未能全面评估其他痉挛相关症状，如疼痛、功能障碍等。
痉挛的评定与治疗
痉挛并非都是不利的 （negative effect）
痉挛的有利方面
利用痉挛完成体位转移 有助于维持肌张力
具有一定的预防作用 （？）
• 骨质疏松 • 深静脉栓塞 • 静脉回流
新视野
23
整体（局部）、综合（单一）评定痉挛
痉挛的治疗
治疗目的 治疗原则 治疗方法 处理程序
24
痉挛治疗目的
利用表面电极及步态分析仪，收集下肢肌肉的生物力学和肌 电图的数据，分析痉挛对肌肉控制和步态的影响
22
痉挛评定中的注意事项
使用通用的量表
统一标准 不要随意修改
了解量表的应用范畴
适应对象 效度(validity) 信度(reliability)
同时注重功能及ADL的评定 处理时与患者的功能相结合
紧张性颈反射
联合反应
不对称性
紧张性迷路反射
11
紧张性颈反射
颈部关节和肌肉受牵拉所引起的一种本体反射 种类
对 称 性 紧 张 性 颈 反 射 (symmetrical tonic neck reflex, STNR)
非对称性紧张性颈反射 (asymmetrical tonic neck reflex, ASTNR)
紧张性迷路反射(tonic labyrithine reflex)
12
对称性紧张性颈反射 (symmetrical tonic neck reflex, STNR)
当颈后伸（抬头）时，两 上肢伸展，两下肢屈曲
颈前屈（低头）时，两上 肢屈曲，两下肢伸展
13
非对称性紧张性颈反射
(asymmetrical tonic neck reflex, ASTNR)
针灸
• 双向调节 • 双侧取穴
痉挛的评估与治疗
综述痉挛的评估与治疗盛兰娟痉挛是上运动神经元病损的主要表现之一，许多疾病如脑血管病、脑性瘫痪、脊髓损伤、多发性硬化等疾病都可以引起痉挛，是临床上多专业跨学科共同面对的问题。
而所谓痉挛就是指以速度依赖性的张力牵张反射（肌张力）增强，伴随牵张反射兴奋性增高所致的腱反射亢进为特征的一种运动障碍，被认为是上运动神经元综合征的一部分。
痉挛对运动功能影响极大，如不积极介入治疗可导致患肢永久性高肌张力、关节挛缩、疼痛和运动模式异常,严重影响患者的生活质量。
因而痉挛的评估与治疗受到了人们极大的关注。
1.痉挛的评估治疗之前我们首先要对患者评估以制定治疗方案，目前痉挛的评定方法很多，归纳起来主要分为主观与客观评定两大类。
以下简介常用的评定方法：一）主观的评定方法主观的评定方法依靠检查者徒手操作及观察来主观判断患者的痉挛情况。
目前常用的主观评定方法有以下两大类Ashworth量表法（Ashworth scale for spasticity ASS）及改良的Ashworth量表法(modified Ashworthscale,MAS)。
ASS是Ashworth于1964年提出的，评定时检查者徒手牵张痉挛肌进行全关节范围被动活动，通过感觉到的阻力及其变化情况将痉挛分为0－4级共五个级别。
1987年，Bohonnan 和Smith在使用ASS时被评定为Ashworth1级的人太多，于是将1级重新划分，在原量表基础上增加了1级，并对6个级别重新描述，形成改良的Ashworth量表。
ASS和MAS均是徒手肌力痉挛检查法，用于评定四肢各肌群，操作简便，因此成为临床最常用的痉挛评定方法。
但其量化是以关节的被动活动感受到的阻力作为评定基础，因而评定的准确性受到一点影响，另外，评定时忽略了与痉挛关系密切的腱反射和阵挛等，故临床使用不太满意。
二）客观的评定方法应用仪器做客观评定可以克服主观因素对评定的影响，使结果更加可靠。
临床上常用肌电图检测F波与H反射，F波参数取决α运动神经元兴奋性，H反射取决突触前抑制水平，因而了解α运动神经元兴奋性首选F波。
痉挛状态的评定和康复治疗
问题
• 1、拮抗肌痉挛 • 2、拮抗肌反射活跃造成关节快速折返 • 3、振动法的骨传导作用
理疗
功能性电刺激
• 是通过电流作用于人体的组织，使之产生功能性活动的一 种疗法。 • 其缓解痉挛的机理：
– 刺激拮抗肌的收缩来交互抑制主动肌痉挛的程 度。 – 刺激痉挛肌肉，使之产生强烈收缩，引起肌腱 上Golji腱器的兴奋，经Ib纤维传入脊髓，产生 反射性地抑制主动肌痉挛的作用。 – 内啡肽的产生
检查时注意事项
• 测定前应向患者说明检查目的、步骤、方 法和感受，使患者了解测试全过程，消除 紧张 • 测试前摆放好患者的体位，充分暴露患者 部位，应首先检查健侧同名肌，再检查患 侧，以方便两侧比较
• 应避免在运动后、疲劳时及情绪激动时进 行检查 • 检查时应避免室内温度过低
改良Ashworth分级-按照关节运动
突触前抑制减弱学说
• Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑制 的减弱。 • 以后的研究中，在截瘫患者中证实了Ⅰa纤 维突触前抑制的减弱，但在脑血管病的患 者中否认了Ⅰa纤维突触前抑制的减弱。
返回抑制学说
• Renshaw细胞对α运动神经元、 γ运动神经元 、 Ⅰa中间神经元均有抑制作用。 • 正常人由控制Renshaw细胞的上级中枢按运 动方式来控制调节，相应于α运动神经元 Ⅰa中间神经元来调节运动。但当控制 Renshaw细胞的上级中枢产生障碍时，此调 节机制不存在，出现肌痉挛。 • 上级中枢通过锥体外系的网状脊髓束影响 Renshaw细胞。
痉挛引起的并发症
• 疼痛 • 卫生状况差
பைடு நூலகம்
• 挛缩
• 皮肤破损
导致痉挛加重的原因
刺激：温度、 疼痛、炎症 快速关节活动
痉挛的评定与治疗
日常生活活动能力评定
功能障碍
1.运动功能障碍：表现为肌张力增高，关节活 动范围受限。 2.心理功能障碍：合并慢性疼痛患者可致烦躁、 沮丧、焦虑、抑郁。 3.日常生活活动能力受限。 4.压疮：痉挛导致异常躯干和肢体姿势，患者 体位变动减少，长期受压部位易发生压疮。 5.疼痛：严重痉挛可致肢体疼痛，使患者更不 愿活动患肢而影响其功能的恢复。
痉挛的好处
痉挛的坏处
增加运动的阻力，使随 意运动难以完成 由于阻力增加，运动迟 缓，难以控制，难以完 成精细动作 由于反应迟钝，动作协 调困难，容易摔倒 容易发生压疮等并发症 影响步态和日常生活
ห้องสมุดไป่ตู้
防止肌肉萎缩 防止深静脉血栓 防止肢体水肿，骨质 疏松 维持姿势、转移、站 立甚至行走
评定的影响因素
痉挛的神经性因素 痉挛的速度依赖性 患者的努力程度 精神因素的引导 环境变化的影响 评定时患者的体位
康复治疗
良肢位摆放 的姿势体位，可使异常增高的肌张力得到抑制，如脑血管意外、 颅脑外伤的急性期采取卧位抗痉挛模式体位，可减轻肌痉某些姿 势和体位可减轻肌痉挛。患者应从急性期开始采取抗痉挛挛；脊 髓损伤患者利用斜板床站立，也可减轻下肢肌痉挛；脑瘫患儿应 采取正确抱姿等。 物理疗法：（神经发育疗法、手法治疗、功能性活动训练、物 理因子疗法） 药物治疗 神经阻滞疗法 手术疗法
痉挛_精品文档
A
B
C
肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位 B：反向牵拉 C：定点） 39
半腱半膜肌注射位点确定法
40
肉毒毒素注射的副作用
肌无力
眼部的睑下垂 瞬目减少 睑裂闭合不全 面部的面肌肌力减弱 口角歪斜 肢体无力
短暂的、轻微，2～8周内自然消失 与注射技术、用量等有关
41
局部痉挛的治疗选择
改良Ashworth量表（MAS）
等级 0 1 1＋
2
3
4
标
准
肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1／2ROM中有轻微 的“卡住”感觉，后1／2ROM中有轻微的阻力 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力， 但仍可以活动 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力， 活动比较困难 肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难
注：没有1＋ 即是Ashworth痉挛量表（ASS）
10
量表评定（2）
综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS)
CSS的评定内容与标准如下
跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分： 反射活跃；4分：反射亢进
踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)； 4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全 范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝 关节全范围的被动活动。
毁损
肉、神经肌肉接头处
2~36个月
肉毒素
突触前Ach释放 肌肉内 阻滞
肌肉内
痉挛的评定与治疗
内旋肌 膝关节屈曲９０ ， Ｖ３
膝关节
伸肌
髋关节屈曲９０ ， Ｖ２
屈肌
髋关节屈曲， Ｖ３
踝关节
跖屈肌 膝关节屈曲／伸展９０ ， Ｖ３
疗 在某些病例中痉挛是有用的 例如 下肢痉挛在 转移或步行中可起到支撑体重的支架的作用 上肢痉 挛在辅助穿衣时有时是有用的 还需要考虑到治疗的 严重副作用 尤其是口服抗痉挛药物 还会引致肌无 力和疲劳 比不处理痉挛更为有害 ３．１ 治疗目标 ３．１．１ 目标的确定
３ 阵挛 １分 无阵挛 ２分 阵挛１ ２次 ３ 分 阵挛２次以上 ４分 阵挛持续超过３０秒
结果判断 ０ ６分 无痉挛 ７ ９分 轻度痉 挛 １０ １２分 中度痉挛 １３ １６分 重度痉挛
２．３ Ｏｓｗｅｓｔｒｙ 等级量表 主要用于评价肌张力的 级别 通过运动功能的综合评定 了解患者的功能 状况 同时也考虑到姿势反射以及脑干 脊髓对肌 张力的影响 见表２ ２．４ 改良Ｔａｒｄｉｅｕ 量表
继续医学教育 第 ２０ 卷第 ３０ 期
19
神经系统疾患的理疗与康复
难 躯干痉挛是否影响病人操做轮椅 伸肌或屈肌 痉挛是否使关节固定并妨碍转移 ３．１．２．２ 痉挛影响夜间睡眠吗 ３．１．２．３ 痛是明显的主诉吗 ３．１．２．４ 痉挛掩盖了其它并发症吗 ３．１．２．５ 特定病人的痉挛经治疗后有改善的希望吗 ３．１．２．６ 痉挛治疗的好处多于不利影响吗 治疗对 病人及照顾者的生活是否有干扰 他们是否有足够 时间接受并坚持治疗 ３．１．２．７ 哪种治疗更合适 药物 物理治疗 矫形
继续医学教育 第 ２０ 卷第 ３０ 期
17
神经系统疾患的理疗与康复
绪状况或伴发病的影响 在结局评定过程中 有些 因素是可以控制 而另外一些因素是不能控制的 因此 痉挛评定必须综合考虑多方面的影响因素 临 床上常采用一些量表对痉挛进行评定 简介如下 ２．１ Ａｓｈｗｏｒｔｈ痉挛量表 Ａｓｈｗｏｒｔｈ Ｓｐａｓｔｉｃｉｔｙ Ｓ ｃ ａ ｌ ｅ Ａ Ｓ Ｓ 与改良Ａ ｓ ｈ ｗ ｏ ｒ ｔ ｈ 痉挛量表
第三节 痉挛的康复评定与处理
脑卒中、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化和 侧索硬化症
结果：
6
影响吃饭、穿衣等日常生活，以及行走、身体转移、 异常坐姿、平衡等
（二）流行病学
痉挛的发病率和患病率目前没有准确的统计数
据
约30%的脑卒中、60%的多发性硬化以及75%
的重度创伤性脑损伤患者会出现需要治疗干预 的痉挛
（二）治疗方法
痉挛的利
减慢肌肉萎缩的速度 使骨突不明显，不易形成 压疮
痉挛的弊
妨碍患者的活动和功能
阵发性肌肉痉挛使肌肉收 缩，血液循环加速，预防 血栓
部分有利于站立、转移、 12
（二）治疗方法
痉挛治疗应是综合性的，包括：
13
预防伤害性刺激 早期的预防体位 运动疗法 其他物理治疗法 药物 神经阻滞 手术等
全世界有超过1.2亿人受痉挛的影响
7
痉挛与挛缩
关节被动运动检查时阻力大
被动活动时拮抗肌的表面肌电图
静息
活跃 主要与伸肌痉挛有关的相 位性牵张反射亢进
活跃 主要与屈肌痉挛相关的 紧张性牵张反射亢进
挛缩
8
痉挛
痉挛
二、康复评定
评定目的 评定方法
9
三、康复治疗
治疗原则 治疗方法
10
（一）治疗原则
冷疗法 电刺激疗法 温热疗法 温水浴
水疗
上肢涡流浴
16
痉挛治疗
3.药物治疗
口服药
巴氯芬 、丹曲林 、替扎尼定 、乙哌立松 、安定、
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上运动神经元综合征
是指发生于上运动神经通路的任何损伤或紊
乱所表现的一系列问题。可引起多种阳性和 阴性特征，痉挛只是其中之一。 当治疗痉挛时，个体存在或不存在上运动神 经元综合征的其他特征可对治疗效果产生很 大影响。
上运动神经元损伤的阳性和阴性特征
肌无力 阴性特征：丧失灵活性；易疲劳 阳性特征：腱反射增强伴反射；阵挛；巴氏 征阳性；痉挛状态；伸肌痉挛、屈肌痉挛； 总体反射；运动时共同收缩的不协调模式； 联合反应和其他不协调及刻板性痉挛模式。
临床评定
病史采集
视诊：应特别注意肢体或躯干异常的姿态。 反射检查
被动运动评定：应对肌张力的程度进行量化
评定。 主动运动评定 功能评定 影响痉挛及肌张力异常评定的因素
痉挛的徒手定量评定
是一种根据关节进行被动运动时所感受的阻
力来分级的方法。 临床中，常采用被动关节活动范围检查法， Ashworth分级法，Penn分级法和Clonus分级 法。
鞘内治疗技术
鞘内注射巴氯酚 1984年首次应用－－直接将抗痉挛药物注射进脊髓
腔内。技术包括：皮下泵的植入，用一根硅胶管将 药物由泵导入鞘内间隙。泵完全由程序控制，持续 定量地向髓腔内泵入小剂量巴氯芬。 很有效，尤其对于严重、顽固性的痉挛状态，特别 适用于下肢痉挛状态。 缺点：需手术完成，存在导管移动的危险，存在泵 衰竭危险。
Penn分级法评定标准
以自发性肌痉挛发作频度来划分。
0级：无痉挛 1级：刺激肢体时，诱发轻、中度痉挛
2级：痉挛偶有发作，＜1次/h
3级：痉挛经常发作，＞1次/h
4级：痉挛频繁发作，＞10次/h
Clonus分级法评定标准
以踝阵挛持续时间分级
0级：无踝阵挛 1级：踝阵挛持续1－4s
肉毒杆菌毒素
是有效的神经毒素，阻滞神经末梢释放乙酰胆碱。 一次注射效果可维持2－3个月。 快捷、简便、有效，且一般无副作用。少数患者可
出现流感样不适。其最大问题是肌肉的过度松弛， 从而引起不必要的力弱。但谨慎操作可避免。 昂贵，约5％－10％的长期注射可发生耐药性。 最常用的毒素是A型毒素(Dysport或Botox).B型毒素 （Neurobloc或Myobloc)目前用于改善患者的耐药 性问题，但似乎不如前者有效，且有严重的口干和 注射部位疼痛。 是痉挛治疗的革命性技术。
治疗方法－－物理治疗
体位摆放
被动牵伸：一般推荐痉挛肌每24小时应在最
大牵伸位置维持约2小时。 直接抗痉挛的办法：冷疗或热疗，电刺激 动态的物理治疗技术：尤其针对移动能力强 的患者。Bobath技术已得到广泛的应用，还 有Brunnstrom,PNF的其他学派。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 治疗方法－－口服药物
活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放 1＋级：肌肉张力轻度增高－－在关节活动范围后50％范围 内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50％范围均呈现最 小的阻力 2级：肌肉张力明显增高:通过关节活动范围的大部分时，肌 肉张力均较明显增高，但受累部分仍能较易地被移动 3级：肌肉张力严重增高－－被动运动困难 4级：僵直－－受累部分屈伸时呈现僵直状态，不能活动。
脊髓背根路入区的微创手术 经皮射频脊神经切断术
脊髓和小脑的刺激
跟腱延长术
腘绳肌
内收肌腱切断术和闭孔神经切断术
切断腘绳肌肌腱或腘绳肌延长术
上肢的手术较下肢复杂得多而且成功率低，
仍包括各种肌腱切断和延长术。 肱二头肌和肱桡肌延长术 尺侧腕屈肌和桡侧腕屈肌延长术 将拇长屈肌移至拇指桡侧 需要强调：在痉挛状态的早期给予恰当治疗 可避免手术。
痉挛常表现为肢体被动运动时可引起被牵伸肌肉的
非随意活动。这种反应常是速度依赖性的，对快速 牵伸的反应大于缓慢牵伸。 在伸肌群，特别是下肢，特征性的痉挛模式是常说 的“折刀样反应“。 痉挛状态时支配骨骼肌的a神经元处于高兴奋性， 并可被正常时不能引起任何反应的刺激输入所激活。 很多情况下，这种高兴奋性是由来自皮层或高段脊 髓的下行抑制性输入的缺乏所促进的。
只需将患者置于稍直立的体位即可缓解。 脑损伤早期可出现非对称性紧张性颈反射。与头转 动同侧的髋关节处于屈曲伴外展外旋，对侧的髋关 节处于内收内旋，对于儿童可导致内收侧的髋关节 半脱位。俯卧位髋关节内收持续20－30分钟常可抑 制下肢的痉挛达6－8小时以上。 其他体位，如侧卧位，坐位，站位都有助于对痉挛 肌进行牵伸和促进拮抗肌群的作用。
所有的抗痉挛药物可引起肌肉无力和易疲劳，有时这些副作
用比原先的痉挛状态更棘手，故所有药物均应谨慎、长期监 测。 地西泮：曾是抗痉挛药物的首选，通过加强神经递质GABA 的抑制作用起到抗痉挛。但常引发不能耐受的力弱和疲劳感， 目前少用。 巴氯芬：目前应用广泛。是GABA－B受体激动剂，也可通 过突触前抑制减少兴奋性神经递质释放而起到抗痉挛作用。 一般每日服用40－80mg，分次服用，药物开始使用的增量 和撤药时的减量应缓慢。 丹曲林钠盐：较少使用。作用模式是作用于外周，可直接作 用于骨骼肌，因此与其他中枢作用药物合用可能产生协同作 用。有肝毒性。由25mg/d逐渐增加，最大400mg/d，分次服 用。
痉挛的评定与治疗
定义
痉挛是一种以速度依赖性的紧张性牵张反射
增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。 痉挛状态常伴有随意出现的上运动神经元受 损综合征的各种特征。 它一般都伴有肌肉随意运动受损，表现为最 大力量时的力弱、迟缓和随意运动笨拙。随 意运动的范围有时可减至只有小量的刻板运 动模式－－－称为痉挛性协同作用。
2级：踝阵挛持续5－9s
3级：踝阵挛持续10－14s
4级：踝阵挛持续≧15s
治疗目标
改善功能
降低不必要的并发症的发生风险 缓解疼痛
疗效评定
最常用的是改良Ashworth分级量表。
在临床实际工作中，应用与功能性目标相关
的简单评定方法往往很有效。 痉挛状态是动态变化的现象，因此痉挛的评 估需要一个长时间的一天多次对个体进行观 察的过程。
鞘内注射苯酚：一些存在严重痉挛伴有运动、
感觉、肠或膀胱功能丧失的患者，可选择鞘 内注射苯酚向腰椎椎管内注射注射苯酚，以 破坏周围神经和马尾。 对已经截瘫和失禁的患者有极好疗效，对伴 有严重痉挛患者则疗效欠佳，因注射水平以 下全部感觉丧失存在发生褥疮的危险。
外科和骨科手术治疗
前后脊神经根切断术
局部治疗－苯酚和肉毒杆菌毒素
苯酚或乙醇神经阻滞：通过注射苯酚或乙醇阻滞周
围神经。闭孔神经－－用于内收肌痉挛状态；胫后 神经－－用于腓肠肌痉挛状态；坐骨神经－－腘绳 肌痉挛状态；正中神经、尺神经或肌皮神经－－上 肢屈肌痉挛。 具体是通过针状电极注射化学物质，操作时针尖应 尽可能接近要被阻滞的神经，其位置通过电刺激来 确定。注射后可造成即刻的神经阻滞伴有所支配肌 肉的松弛，阻滞作用常持续2－3个月，但有时是长 久性的。若阻滞的是运动、感觉混合神经，则棘手 的感觉性副作用包括永久性的异常疼痛感。这项技 术最大的优点是简单、经济。
治疗方法－－－减少加重因素
常见痉挛原因：
膀胱膨胀或感染 便秘
皮肤刺激，如嵌甲和褥疮
外部因素的附腿尿袋及过紧的衣服和鞋袜 不恰当的坐姿或做轮椅时的不良体位 对于昏迷或有认知障碍的患者痉挛加重的因
素可能是潜在的腹腔急症或下肢骨折
治疗方法－－－体位摆放
最重要而简单的治疗即维持个体的恰当坐姿。 卒中或脑损伤后常时间仰卧卧床易加重伸肌痉挛，
替扎尼定：作用模式可能是减少脊髓中间神经元释
放兴奋性氨基酸。作用于巴氯分类似，但仅引起较 轻的力弱且耐受性好。也有肝毒性。 大麻：2004年大麻在英国称为获准使用的药物，具 有有效的抗痉挛、止吐止痛作用。 可乐定 左旋多巴 加巴喷丁：最初是抗惊厥药物，作为抗痉挛药物和 神经痛的止痛剂显示出良好效果。有良好耐受性， 可作为抗痉挛药物的有效补充。
被动关节活动范围检查法
Ⅰ 轻度
在PROM的后1/4，即肌肉靠近它 的最长位置时出现阻力 Ⅱ 中度 在PROM的1/2即出现阻力 Ⅲ 重度 在PROM的前1/4，即肌肉在其最 短的位置时已出现阻力，使PROM难以完成。
改良Ashworth分级法
0级：无肌肉张力增高
1级：肌肉张力略微增高－－受累部分被动屈伸时，在关节