2020产后出血预防和进展(完整版)

2020产后出血预防和进展（完整版）

出血（PPH）是世界范围内孕产妇发病率和死亡率的主要原因。虽然出血引起的产妇死亡率正在下降，但孕产妇严重出血仍然是一个非常棘手的问题。近年来，通过更准确地识别高危患者，确定严重出血，量化失血量，并使孕期和产后护理方法标准化，使得PPH的预防得以提高。

PPH是分娩最常见的产科并发症。在发达国家中因出血导致的产妇死亡率持续下降，但在全球范围内，产后出血的发病率仍然维持高水平，尤其是不发达地区，虽然因出血导致的死亡比例呈下降趋势，但严重母体病率（SMM）出现上升，其中包括红细胞输血量>4单位和子宫切除术。除急性低血容量所造成的直接后果外，PPH还使孕产妇面临输血、复苏、血栓栓塞事件、垂体坏死、子宫切除术后不孕和心理压力增加等并发症。

世界各国都在不断的为降低PPH发病率和死亡率而努力。一些国家从政府、医院层面上进行质量改进，在降低孕产妇死亡率和SMM方面取得了显著进展。这些综合方法包括基于证据的工具包、集束化管理及检查清单，为医疗团队提供必要的指导和支持，以开发能够有效解决潜在可避免出血问题的护理流程。通过医疗系统层面和患者层面来预防出血。

定义变迁

PPH的传统定义为阴道产后失血量大于500ml或剖宫产术后失血量大于1000ml。2014年，ACOG将PPH重新定义为分娩过程24小时内累积失血量≥1000ml，或出血并伴有相关的低血容量体征或症状。ACOG的新分类提供了

对定义的共识，并可减少需要立即处理和高度关注的产后出血诊断。尽管有这一新定义，但失血量超过500ml未表现休克症状的阴道分娩不应被视为正常，相反应对失血原因进一步评估。

然而，ACOG标准不一定在世界其他地方适用。2015年，Dahlke等回顾了RCOG、RANZOG、SOGC和ACOG四个国家指南，比较PPH的定义、危险因素、预防策略、复苏措施和治疗。结果表明，四个指南在定义PPH方面存在显著差异，这表明在护理指导和推荐方面需要更好的证据支持和共识。

然而，值得注意的是，这些指南也存在一些共同之处，如PPH诊断和识别的演变。在这些进展中，值得注意的是建议避免通过肉眼或通过回顾性计算来估计失血量。一些研究表明，对产后出血的肉眼估计不可靠，即使经验丰富的医生也会导致对出血量的高估或低估。以前也曾使用红细胞压积（HCT）降低10%作为PPH的定义。但HCT降低和其他类似指标明显存在滞后性，不能反映出血时的血液动力学状态，从而限制了在急性失血时的可用性。

在Dahlke回顾的所有指南中提到的直接测量失血量的客观方法都是临床可行的，包括收集袋的使用、称重和电子扫描系统。这些量化过程显示，与肉眼估计相比，测量的失血量和预测的术后血红蛋白数值之间具有高度相关性。然而，这些新的测量系统面临的挑战在于如何将其应用于常规临床护理中去，以及使用这些测量方法并没有降低严重PPH的发生。与之前的肉眼估计不准确相比，

失血量的量化为护理的准确性和精确性提供了最好的帮助，而且越来越成为临床标准。

医疗系统层面预防

医疗保健系统的目标是当认识到现有资源存在不足或局限时应尽可能充分和彻底地做好医疗准备。当然这一目标是动态变化和不断提升的。无论是个体诊所还是医院系统，提供最有效的护理至关重要的是做好准备和预案。因此，系统层面必须提供教育材料、及时诊断和干预的充足支持，以及适当的应急措施，以使医护人员能够满足产前、分娩和产后期间的护理需求。

教育资源历来以讲座和阅读材料的形式出现。虽然这些方法可以通过公共方式传递标准护理方案，但仍不能改变或提升医疗机构的救治水平。越来越多证据表明，模拟和演练可能对救治PPH更有价值。但模拟与演练也会因为资金投入及临床实际情况受到限制。

此外除了这些教育方式，也可以通过努力建立标准化护理路径来帮助克服单纯教育带来的障碍。工具包、检查清单和集束化管理包括床旁使用的缩宫药物（欣母沛、甲基麦角新碱、米索前列醇、缩宫素、氨甲环酸）和器械（宫内气囊填塞，UBT），以及可能需要的二线治疗升级预案及物（药）品准备。还包括风险因素评估，以确定在产前和分娩时可能有出血风险的患者，保证更密切的关注和监测。

患者层面的预防

即使是最好的系统层面准备，也不一定能够完全应对每位患者的特定情况。因此应尽可能早识别出血高风险患者，并根据医疗机构救治条件收治或转诊，同时制定严密观察和预防、处理方案，以使患者得到最佳照护。以下列举几种高风险出血情况：

•胎盘植入谱系（PAS）•

据估计，PAS发病率约为1/272-553。胎盘植入的危险因素包括高龄、经产妇、既往子宫手术史、前置胎盘与Asherman综合征。然而，胎盘植入最常见的风险是既往剖宫产病史。一次剖宫产史的PAS发病率约为0.3%，剖宫产次数增加PAS风险也随之上升，5次或以上剖宫产史的PAS发生率约为6.74%。

诊断胎盘植入的最佳时机是产前。超声检查是诊断的主要方法。经验丰富、训练有素的超声诊断人员检查时，PAS诊断的灵敏度为77-87%，特异性为96-98%。磁共振成像是另一种可用于胎盘植入的诊断方法。虽然MRI预测胎盘植入的准确性相对较高，但没有证据表明其优于超声检查。

当阴道分娩时怀疑胎盘存在植入，应停止尝试强行剥离胎盘。如无活动性出血可期待保守处理，但保守处理的方法目前无明确共识，且期待管理中也存在不确定性，如突发出血以及感染等。因此应在感染预防或做好出血准备的基础上期待治疗。如果有持续活动性出血，则应考虑开腹手术或子宫切除。

•遗传性凝血障碍•

凝血过程涉及一系列凝血因子之间的复杂反应。这些因子功能缺陷或缺乏可能会导致产前、产中和产后出血。此类疾病很多都能在非孕期即可发现及治疗。

最常见的凝血障碍包括：von Willebrand血友病、血友病A（因子VIII缺乏）、血友病B（因子IX缺乏）和血友病C（因子XI缺乏）。这些情况一旦存在应在多学科基础上进行诊治包括母胎医学、麻醉学和血液科等。

识别

鉴别诊断：

多数病例急性失血性贫血是由发生在分娩后的最初24小时内的原发性PPH 引起的危及生命的贫血。因此，绝大多数文献和指南都是针对原发性产后出血的。发生在产后24小时至6周的继发性PPH易于识别和诊断，发病少见病因较为具体。

PPH一旦做出诊断需尽快评估患者情况并仔细而快速的检查以确定出血来源并制定正确的治疗方案。大约70-80%的PPH是由子宫收缩乏力导致；产科创伤如撕裂伤和伤口，占产后出血的15-20%；胎盘组织残留是另一个常见的原因，占大约10-30%。

•子宫收缩乏力•