儿科病史采集和病例分析

养发育中等，神志清楚，哭闹烦躁，颜面以及眼睑轻度
水肿，前囟平软，呼吸急促，可见鼻翼扇动，可见吸气 三凹征，口周发绀，左上臂可见卡疤一枚。咽充血，气 管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动一致，两肺叩 诊清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在中等量中细湿罗
音及哮鸣音，心率170次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜
区未闻及杂音，腹胀，肝肋下3cm可触及，质软，边钝， 脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分，神经系 统检查未见异常。
儿科病史采集注意事项
• 病史采集要准确。
• 态度要和蔼亲切，语言通俗易懂，注重与
家长的沟通。
• 尊重家长和孩子的隐私并为其保密。
• 不可先入为主，不能用暗示的言语或语气 来诱导家长主观期望的回答。
儿科病史采集的特殊性
小儿年龄 家长及监护人的护理
家长及监护人的态度
反复问，多人问
病例分析
检查结果 血常规WBC9.6×109/L，N0.52，L0.48， Hb115g/L，PLT204×109/L。CRP 26mg/L。ESR 8mm/h。 血气分析（鼻导管吸氧下）：pH7.32， PaCO252mmHg，PaO256mmHg，AB18mmol/L， SB19.6mmol/L，BE -3mmol/L，SaO2 86.8%。 PPD及TB-Ab阴性 呼吸道合胞病毒阳性，痰培养阴性 心脏彩超提示卵圆孔未闭，腹部B超提示肝肋下 3.2cm，余未见异常。
辅检分析 血常规、痰培养、CRP 呼吸道病原学检测 血气分析 PPD
病原菌
呼吸衰竭
排除结核
心脏彩超 排除先心
诊疗经过 患儿仍有发热，体温38.5℃左右，伴有咳嗽、 喘息和喘憋，呼吸急促，鼻翼扇动，可见三凹征， 肺部可闻及大量喘鸣音及湿罗音。给予头孢孟多 静滴及利巴韦林雾化抗感染，吸氧、吸痰、镇静、 解痉平喘抗炎以及强心利尿等对症治疗，入院第3 天患儿热退，咳喘及呼吸困难好转，肺部湿罗音 和喘鸣音明显减少。入院第8天肺部听诊未闻及明 显干湿啰音，复查胸片肺部片影吸收，继续巩固 治疗2天，患儿病情好转出院。
天性心脏病史，否认异物吸入史。
呼吸道症状及病情发展 发病年龄及症状 阴性伴随症状及既往史 疾病 烦躁、水肿、尿少
感染部位 病原体 排除部分
并发症
生长发育、有无缺氧呼吸困难体征、气管
位置、肺部体征
是否有卡疤 意识状态，前囟张力 心脏体征 腹部体征
体温37℃，呼吸62次/分，脉搏170次/分，体重8kg，营
自服感冒药和退热药（具体不详）治疗，患儿仍有
低热，咳嗽逐渐加重，咳剧时伴呕吐胃内容物二次，
量不多，非喷射状，无咖啡渣样内容物，有痰不易
咳出，出现喘息，无呼吸困难，到当地医院就诊诊
断为“支气管炎”，给予头孢呋辛静滴4天，症状
无好转，2天前患儿出现呼吸困难，伴喘憋，间
断口周发青，半天前出现烦躁不安，伴颜面水肿，伴
患儿，男，8个月，2013年12月20日入院。
主诉：发热、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困难2
天
现病史及既往史： 病史询问、询问结果、病史
分析
体格检查：检查内容及目的、检查结果 门诊资料
病因和诱因：有无受凉，家庭中有无感冒患者
发热、咳嗽、喘息的特点
伴随症状：是否有呕吐、腹泻、腹胀、烦躁、嗜
睡、惊厥、面色和口唇发绀，水肿
既往有无喘息史，是否有湿疹史，有无哮喘及特
应性体质家族史
是否有呛咳和异物吸入史
既往有无反复肺部感染和喘息史
是否有结核接触史 是否有青紫或活动后青紫
现病史：患儿于7天前受凉后出现发热，体温
38.6℃，无寒战抽搐，伴流清涕、咳嗽，为间断单
声咳嗽，无喘息，无声嘶，无犬吠样咳嗽，无吐泻，
腹胀、尿少，排稀便，每日2-3次，未见粘液脓血便，
今来我院就诊后收治我科，自起病以来，患儿精神、
食欲和睡眠欠佳，大便如前所诉，小便外观无异常，
体重无明显变化。 既往史：足月顺产，生后无窒息，生长发育正常，按 计划接种各类疫苗，既往体健，否认疾病史和喘息史， 否认传染病接触史，否认疫苗及哮喘家族史，否认先
入院治疗
抗感染：细菌，病毒
抗炎平喘：糖皮质激素，β 2受体激动剂，胆碱能
受体阻断剂
改善呼吸困难：吸痰，吸氧
解除心衰：强心，利尿 其他对症：镇静，退热等
进一步检查 检查内容 血、尿、便常规，血生化，ESR，CRP 血气 PPD，TB-Ab 痰培养，呼吸道病毒病原学检测 心脏彩超，腹部B超
血常规示：WBC8.5×109/L，N0.55，L0.45，
Hb110g/L，RBC4.2×1012/L，PLT187×109/L。
CRP 18mg/L
胸部正位片：两肺纹理增多，右肺内带可见斑片
状阴影，肺门不大，心膈（-）
初步诊断及诊断依据
1.支气管肺炎 呼吸道症状 肺部体征 胸片表现 2.心力衰竭 水肿、尿少、烦躁 呼吸频率、心率、心脏听诊、眼睑水肿、 肝脏触诊
出院诊断
1.支气管肺炎
2.心力衰竭
3.呼吸衰竭
儿科 熊甜甜
诊疗思维
主诉
问诊 体查
辅助检查 初步诊断（包括伴发病） 鉴别诊断 治疗与预防
儿科病史采集
一般项目
主诉 现病史
既往史
个人史
家族史
主诉: 本次就诊最主要的原因及其持续时间；
主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，<20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应
如：发热10天，咳嗽5天。 惊厥1次。 咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，
腹痛腹泻5天。
现病史：小儿特点
病因或诱因；
+主诉
定系统
主要症状特点；
病情的演变过程； 伴随症状； 有意义的阴性症状； 治疗经过； 病后一他病史 既往史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、输血 史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾 ) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 -- 预防接种史 家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）