吸入性肺炎的诊断及治疗(ppt)

脑血管意外后吸入性肺炎
硬皮病合并肺纤维化
64岁男性患者
蜂房
食管扩张
外因性类脂质肺炎
Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19
持续癫痫致吸入性肺炎
吸入性肺炎当前的误区
● “不知道吸入性肺炎很常见” ● 不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌
性肺炎 ● 倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感
吸入性肺炎的诊断 及治疗(ppt)
吸入性肺炎的诊断及治疗
吸入性肺炎的概念
吸入性肺炎（AP,aspiration pneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂 肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和 挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性AP。 误吸口咽部的定植菌可引起感染性AP。严 重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。
环咽肌(上食道括约肌) 食管
声带内收—喉头升高
—封闭咽与支气管通路
膈肌
主动脉弓
—食管上括约肌舒张
—食团被挤入食管
胃
食管蠕动—食物入胃
危险因素
• 吞咽困难 • 咳嗽反射减弱 • 胃食管反流 • 口腔定植菌的负荷量大 • 机体防御机制低下 • 气管插管拔出后
危险因素——吞咽困难
• 10％的50岁以上的人主诉吞咽困难 • 老年人口咽/食管功能紊乱
–口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降 –舌头对实物团块的控制作用减弱 –吞咽起始的感觉阈值增加 –上食管括约肌（UOS）压力减弱
危险因素——吞咽困难
引起吞咽困难最常见的原因是脑血管意外 意识障碍 假性延髓麻痹
抗胆碱能药物会引起口干，是药物性吞咽 困难的常见原因
抗精神病药物影响中枢神经系统酪氨酸受 体复合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患 者清醒状态，使咳嗽及吞咽反射减弱
吸入性肺炎(AP)的流行病学
● 15%到23%的CAP是AP ● 误吸口咽部定植菌是AP最主要的发病机制 ● AP是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 ● AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3 ● AP老年人发病率高
AP值得引起老龄化社会的关注
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
吸入性肺炎的临床表现
体征 两肺可闻及湿罗音，可伴干鸣音，严重者 可发生呼吸窘迫综合征。
影像学表现
§ 吸入1～2小时出现两肺散在不规则片状边 缘模糊阴影，常见于中下肺野，右肺多见。
§发生肺水肿出现片状、云絮状阴影融合成大 片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为 明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似， 但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。
危险因素——口咽定植菌的负荷量大
• 唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群 很重要（GNB＜5%）
• 胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重 要来源
危险因素——口咽定植菌的负荷量大
• 口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增 加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危 险性。
• 严重合并症、日常生活活动下降、营养不 良、鼻饲也会影响口咽细菌的定植（G-杆 菌、金葡菌、真菌）等。
危险因素——咳嗽反射减弱
咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽
反射减弱 不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生
咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组
1. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7.
• 草绿色链球菌
常
• 化脓性链球菌
见
• 肺炎链球菌
上
• 葡萄球菌(包括金葡菌)
呼
Байду номын сангаас
• 微球菌属
吸 道
• 奈瑟球菌属 • 卡他莫拉菌 • 嗜血杆菌属
定
• 乳酸杆菌属
植
• 棒状杆菌属
蝶窦 咽鼓管 口下鼻甲
咽鼓管园枕 软腭/悬雍垂 扁桃体
菌
• 专性厌氧菌
会厌软骨
环状软骨
• 念珠菌属
Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884
危险因素——机体防御机制下降
• 随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+ T细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免 疫功能的下降
• 老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵 入下呼吸道末端的病原微生物排除困难
吸入性肺炎的发病机制
胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急 性肺部炎症，严重程度与胃液中盐酸浓度、 吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入 胃酸的pH≤2.5时，吸入量25ml即能引起严 重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入 pH《1.5的液体3ml/kg体重时可致死。吸入 液分布范围越广泛，损害越严重。
染性的 ● 误解必须目睹误吸才能建立诊断
后4条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
吸入性肺炎起因
◆意外吸入：
液体、异物、口咽分泌物或胃内容物、煤油、 汽油、干洗剂、傢具上光剂等被吸入到呼吸道。 ◆ 误吸： 70％有意识障碍的患者和老年人在睡眠时发 生口咽分泌物的隐性误吸 45％的正常人在睡眠中有可能发生误吸
气管、食道和胃
下咽括约肌
食团— 软腭咽部—软腭
上升—封闭鼻咽通路—
气管
吸入性(化学性)肺炎 – Aspiration Pneumonitis (Mendelson’s syndrome) – 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤
吸入性(感染性)肺炎 – Aspiration Pneumonia – 吸入口咽部定植菌导致肺部感染
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
吸入性肺炎的病理变化
◆ 支气管管壁强烈痉挛，支气管上皮的急性炎症和 支气管周围炎性浸润。
◆ 肺泡上皮细胞破坏、变性。 ◆ 肺泡毛细血管膜的破坏，间质性肺水肿。数日后
肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜所代替。 形成肺纤维化。
吸入性肺炎的临床表现
症状 ＆吸入后 迅速发病，临床表现与诱发病因有
关，如由于气管-食管瘘引起的吸入性肺炎， 于进食后有痉挛性咳嗽、气急。 ＆神志不清者，吸入时常无明显症状，1～2 小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀 和低血压，咳出浆液性泡沫状痰，可带血。