腺样体肥大的诊断与治疗

腺样体肥大的诊断与治疗

腺样体亦称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成部分。在正常生理情况下，6-7岁时发育最大，青春期后逐渐萎缩，在成人则基本消失。若腺样体增生肥大，并引起相应症状者，称腺样体肥大（Adenoidal Hypertrophy,AH），为一种病理现象。本病多见于儿童，且常合并有慢性扁桃体炎，与分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻窦炎密切相关。

一、解剖

腺样体组织为单一的、金字塔状的淋巴组织聚集物，其顶端指向鼻中隔，基底部位于鼻咽顶部和后壁的水平。腺样体是人类重要的免疫防御器官，腺样体可有生理性肥大，自婴幼儿期起逐渐增大，4-6岁增至最大，在6～8岁保持相对稳定，8岁后开始逐渐萎缩，至12岁以后绝大多数儿童腺样体可完全萎缩。腺样体是Waldeyer淋巴环的一部分，腺样体具有类似于淋巴腺的特征，与扁桃体一起，是粘膜相关淋巴组织(MALT)的一部分，因此，它们在免疫诱导中起着重要作用。同时，它们也是粘膜型和系统性适应性免疫中的效应器官。

二、病因

腺样体的免疫功能主要是在儿童时期突出，它占据了口腔鼻咽的大部分空间，在刚出生的几年，这一空间还没有完

全发育起来。它在儿童时期逐渐发展，并在青少年时期逐渐增加。腺样体主要由B淋巴细胞(50-60%)和T淋巴细胞(40%)组成，其中约3%为浆细胞。鼻咽部的炎症及其毗邻部位的炎症或腺样体自身的炎症反应反复刺激使腺样体发生病理性增生。由于腺样体的免疫功能和特定的位置，腺样体被认为是病毒和细菌的储蓄池。腺样体通过非特异性抗菌因子参与体内免疫反应，产生局部分泌性IgA。IgA约占血清抗体的15-20%，尤其是粘膜表面的分泌性IgA(SIgA)在免疫方面起着重要作用。对于那些似乎很容易反复感染的患者，sIgA可能会降低。这种减少可能导致对病毒、细菌和其他抗原的免疫力下降，并增加发生上呼吸道感染(URTI)的机会，如渗出性中耳炎、慢性鼻-鼻窦炎。

除感染外，上呼吸道过敏性炎症已被大多数研究确认为儿童腺样体肥大的危险因素。虽然过敏症与腺样体疾病之间的关系尚不完全清楚，但过敏性疾病引起的炎症状态也会影响腺样体组织，从而构成变应性腺样体炎的特征，即腺样体组织显示大量IgE阳性肥大细胞的情况。同时，呼吸气流中的过敏原可作用于鼻黏膜、腺样体和扁桃体，引起鼻腔炎症、慢性鼻窦炎、腺样体和扁桃体炎症以及肥大。此外，它们为细菌的定植提供了适当的环境条件，从而导致过敏反应和感染。随着感染和过敏反应的刺激，鼻黏膜水肿、增厚、重塑、腺样体和扁桃体异常肥大，导致上气道多平面狭窄。

三、症状

腺样体所在的部位与耳、鼻、咽喉相通，故其症状呈多样化，但仍以呼吸道症状为主。

1.局部症状

（1）耳部症状：腺样体肥大或咽鼓管口淋巴组织增生均可堵塞咽鼓管咽口，可引起该侧的分泌性中耳炎，出现传导性耳聋及耳鸣症状。有时可引起化脓性中耳炎。耳部症状有时可为腺样体肥大的首发症状。

（2）鼻部症状：肥大的腺样体及黏脓性分泌物可堵塞后鼻孔，分泌物还可聚集于鼻腔内，且不易擤出，故常合并鼻炎及鼻窦炎而出现鼻塞、流脓涕症状。可有张口呼吸、讲话闭塞性鼻音及睡眠时打鼾等症状。腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最常见的病因之一。

长期鼻塞和张口呼吸，可引起颌面骨发育障碍，如上颌骨变长、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不整齐导致咬合不良、下颌下垂、唇厚、上唇上翘、下唇悬挂、且多伴有鼻中隔偏曲，加上精神萎靡，面部表情愚钝，即所谓“腺样体面容”（adenoid face）。

长期用力经鼻呼吸可致鼻翼萎陷，前鼻孔狭窄。

（3）咽喉部及下呼吸道症状：分泌物向下流并刺激呼吸道黏膜，可出现阵咳，易并发支气管炎，可有低热。下颌角淋巴结可肿大。

2.全身症状：主要为慢性中毒及反射性神经症状。鼻咽分泌物常被患儿咽入胃中，引起胃肠活动障碍，导致儿童厌

食、呕吐、消化不良，继而营养不良。因呼吸不畅，肺扩张不足，可造成胸廓畸形（如鸡胸）。还可出现夜惊、多梦、遗尿、磨牙、反应迟钝、注意力不集中及性情烦躁等症状。有时感到头部钝痛。

四、诊断

腺样体肥大多见于儿童，又可影响儿童的生长发育，掌握其诊断十分重要。

1.视诊：有典型“腺样体面容”者，诊断较易。口咽部常见黏脓液从鼻咽部流下。常见腭扁桃体肥大。

2.间接鼻咽镜和电子纤维鼻咽镜检查：可见鼻咽顶后壁分叶状淋巴组织，可有5-6条深纵槽。槽中有时可见脓液或碎屑。

电子鼻咽镜检查已成为非常常见的日常临床操作，这一诊断工具目前被认为是诊断与腺样体相关的鼻塞的金标准，它可以直接显示鼻腔并动态评估鼻气道阻塞情况，提示腺样体大小与鼻咽腔大小的比值。事实上，即使是对幼儿来说，如果拟进行手术治疗，电子鼻咽镜检查也是一种可以接受的诊断工具。电子鼻咽镜检查的敏感性和特异性高，诊断标准一致，拒诊率低，在合作儿童中是一种安全、客观、动态、易于操作的检查方法。

检查方法：合作的患儿自行端坐位，也可取仰卧位。若取端坐位，则头靠背椅，稍抬高下颌，家长站于椅后固定患儿头部。其他不能合作的患儿令其坐在家长膝上进行检查，

家长或助手协助固定头位和手脚。分别用1％利多卡因和1％麻黄碱溶液喷雾双侧鼻腔黏膜。麻醉2次．每次间隔约3 min。采用经鼻腔插镜法。待患儿用力吸气时通过监视器观察腺样体占后鼻孔范围比值大小，腺样体与咽鼓管咽口的关系。其检查图像同步输入电脑，可摄像，有诊断价值的图像可被锁定、保存。

腺样体测量方法：自后鼻孔最高点(a)和底部(b)作一纵轴线，该线与腺样体下缘相交一点(c)，取ac与ab的比值即可表示腺样体占后鼻孔范围比值大小(图1)。设定该比值精确至0.01。

图1 电子鼻咽镜腺样体测量方法

将腺样体与咽鼓管圆枕的毗邻关系进行分型，Ⅰ型: 增生的腺样体高度低于咽鼓管圆枕，与咽鼓管圆枕保持一定距离；Ⅱ型：增生的腺样体高度与咽鼓管圆枕持平，并与咽鼓管圆枕紧贴，双侧的咽鼓管咽口可见；Ⅲ型：增生的腺样体高于咽鼓管圆枕水平，甚至骑跨于圆枕之上，遮盖咽鼓管咽口。（如图2）