腺样体肥大的诊断与治疗

腺样体肥大的诊断与治疗
腺样体亦称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成部分。

在正常生理情况下，6-7岁时发育最大，青春期后逐渐萎缩，在成人则基本消失。

若腺样体增生肥大，并引起相应症状者，称腺样体肥大（Adenoidal Hypertrophy,AH），为一种病理现象。

本病多见于儿童，且常合并有慢性扁桃体炎，与分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻窦炎密切相关。

一、解剖
腺样体组织为单一的、金字塔状的淋巴组织聚集物，其顶端指向鼻中隔，基底部位于鼻咽顶部和后壁的水平。

腺样体是人类重要的免疫防御器官，腺样体可有生理性肥大，自婴幼儿期起逐渐增大，4-6岁增至最大，在6～8岁保持相对稳定，8岁后开始逐渐萎缩，至12岁以后绝大多数儿童腺样体可完全萎缩。

腺样体是Waldeyer淋巴环的一部分，腺样体具有类似于淋巴腺的特征，与扁桃体一起，是粘膜相关淋巴组织(MALT)的一部分，因此，它们在免疫诱导中起着重要作用。

同时，它们也是粘膜型和系统性适应性免疫中的效应器官。

二、病因
腺样体的免疫功能主要是在儿童时期突出，它占据了口腔鼻咽的大部分空间，在刚出生的几年，这一空间还没有完
全发育起来。

它在儿童时期逐渐发展，并在青少年时期逐渐增加。

腺样体主要由B淋巴细胞(50-60%)和T淋巴细胞(40%)组成，其中约3%为浆细胞。

鼻咽部的炎症及其毗邻部位的炎症或腺样体自身的炎症反应反复刺激使腺样体发生病理性增生。

由于腺样体的免疫功能和特定的位置，腺样体被认为是病毒和细菌的储蓄池。

腺样体通过非特异性抗菌因子参与体内免疫反应，产生局部分泌性IgA。

IgA约占血清抗体的15-20%，尤其是粘膜表面的分泌性IgA(SIgA)在免疫方面起着重要作用。

对于那些似乎很容易反复感染的患者，sIgA可能会降低。

这种减少可能导致对病毒、细菌和其他抗原的免疫力下降，并增加发生上呼吸道感染(URTI)的机会，如渗出性中耳炎、慢性鼻-鼻窦炎。

除感染外，上呼吸道过敏性炎症已被大多数研究确认为儿童腺样体肥大的危险因素。

虽然过敏症与腺样体疾病之间的关系尚不完全清楚，但过敏性疾病引起的炎症状态也会影响腺样体组织，从而构成变应性腺样体炎的特征，即腺样体组织显示大量IgE阳性肥大细胞的情况。

同时，呼吸气流中的过敏原可作用于鼻黏膜、腺样体和扁桃体，引起鼻腔炎症、慢性鼻窦炎、腺样体和扁桃体炎症以及肥大。

此外，它们为细菌的定植提供了适当的环境条件，从而导致过敏反应和感染。

随着感染和过敏反应的刺激，鼻黏膜水肿、增厚、重塑、腺样体和扁桃体异常肥大，导致上气道多平面狭窄。

三、症状
腺样体所在的部位与耳、鼻、咽喉相通，故其症状呈多样化，但仍以呼吸道症状为主。

1.局部症状
（1）耳部症状：腺样体肥大或咽鼓管口淋巴组织增生均可堵塞咽鼓管咽口，可引起该侧的分泌性中耳炎，出现传导性耳聋及耳鸣症状。

有时可引起化脓性中耳炎。

耳部症状有时可为腺样体肥大的首发症状。

（2）鼻部症状：肥大的腺样体及黏脓性分泌物可堵塞后鼻孔，分泌物还可聚集于鼻腔内，且不易擤出，故常合并鼻炎及鼻窦炎而出现鼻塞、流脓涕症状。

可有张口呼吸、讲话闭塞性鼻音及睡眠时打鼾等症状。

腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最常见的病因之一。

长期鼻塞和张口呼吸，可引起颌面骨发育障碍，如上颌骨变长、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不整齐导致咬合不良、下颌下垂、唇厚、上唇上翘、下唇悬挂、且多伴有鼻中隔偏曲，加上精神萎靡，面部表情愚钝，即所谓“腺样体面容”（adenoid face）。

长期用力经鼻呼吸可致鼻翼萎陷，前鼻孔狭窄。

（3）咽喉部及下呼吸道症状：分泌物向下流并刺激呼吸道黏膜，可出现阵咳，易并发支气管炎，可有低热。

下颌角淋巴结可肿大。

2.全身症状：主要为慢性中毒及反射性神经症状。

鼻咽分泌物常被患儿咽入胃中，引起胃肠活动障碍，导致儿童厌
食、呕吐、消化不良，继而营养不良。

因呼吸不畅，肺扩张不足，可造成胸廓畸形（如鸡胸）。

还可出现夜惊、多梦、遗尿、磨牙、反应迟钝、注意力不集中及性情烦躁等症状。

有时感到头部钝痛。

四、诊断
腺样体肥大多见于儿童，又可影响儿童的生长发育，掌握其诊断十分重要。

1.视诊：有典型“腺样体面容”者，诊断较易。

口咽部常见黏脓液从鼻咽部流下。

常见腭扁桃体肥大。

2.间接鼻咽镜和电子纤维鼻咽镜检查：可见鼻咽顶后壁分叶状淋巴组织，可有5-6条深纵槽。

槽中有时可见脓液或碎屑。

电子鼻咽镜检查已成为非常常见的日常临床操作，这一诊断工具目前被认为是诊断与腺样体相关的鼻塞的金标准，它可以直接显示鼻腔并动态评估鼻气道阻塞情况，提示腺样体大小与鼻咽腔大小的比值。

事实上，即使是对幼儿来说，如果拟进行手术治疗，电子鼻咽镜检查也是一种可以接受的诊断工具。

电子鼻咽镜检查的敏感性和特异性高，诊断标准一致，拒诊率低，在合作儿童中是一种安全、客观、动态、易于操作的检查方法。

检查方法：合作的患儿自行端坐位，也可取仰卧位。

若取端坐位，则头靠背椅，稍抬高下颌，家长站于椅后固定患儿头部。

其他不能合作的患儿令其坐在家长膝上进行检查，
家长或助手协助固定头位和手脚。

分别用1％利多卡因和1％麻黄碱溶液喷雾双侧鼻腔黏膜。

麻醉2次．每次间隔约3 min。

采用经鼻腔插镜法。

待患儿用力吸气时通过监视器观察腺样体占后鼻孔范围比值大小，腺样体与咽鼓管咽口的关系。

其检查图像同步输入电脑，可摄像，有诊断价值的图像可被锁定、保存。

腺样体测量方法：自后鼻孔最高点(a)和底部(b)作一纵轴线，该线与腺样体下缘相交一点(c)，取ac与ab的比值即可表示腺样体占后鼻孔范围比值大小(图1)。

设定该比值精确至0.01。

图1 电子鼻咽镜腺样体测量方法
将腺样体与咽鼓管圆枕的毗邻关系进行分型，Ⅰ型: 增生的腺样体高度低于咽鼓管圆枕，与咽鼓管圆枕保持一定距离；Ⅱ型：增生的腺样体高度与咽鼓管圆枕持平，并与咽鼓管圆枕紧贴，双侧的咽鼓管咽口可见；Ⅲ型：增生的腺样体高于咽鼓管圆枕水平，甚至骑跨于圆枕之上，遮盖咽鼓管咽口。

（如图2）
图2
A：I型B：II型C：III型
3.影像学检查：可判断腺样体的部位及大小，还有助于与鼻咽部肿瘤的鉴别诊断。

（1）X线鼻咽侧位片：腺样体厚度测量方法：取腺样体下缘最突点a’至枕骨斜坡颅外面切线B的垂直距离A为腺样体的厚度，此垂线与切线B的垂点为d．垂线的反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘的交点为c，cd间距离为腺样体最凸部鼻咽腔的宽度(n)，用A除以n即得A／n比值（图3）。

设定该比值精确至0.01。

正常儿童A／N比值均≤0.60，而A／N值>0.60时即可诊断为腺样体肥大，其中0.60-0.66为轻度肥大，0.66～0.71 为中度肥大，A／N 值≥0.71 为重度肥大。

腺样体重度肥大被认为是外科手术的指征。

图3 X线鼻咽侧位片腺样体测量方法
（2）鼻窦CT：应用鼻窦冠状位CT诊断腺样体大小有较高的准确性，同时伴鼻塞、打鼾、张口呼吸等临床症状为手术指征。

鼻窦冠状位CT可同时对腺样体肥大及其相关疾病如急慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻炎等做出临床诊断，有利于临床中对以上疾病做出同期规范化治疗。

临床中以下情况可选择行鼻窦冠状位CT检查：1）患儿打鼾憋气等症状较严重需排除鼻中隔偏曲或慢性鼻炎等鼻腔结构异常；2）患儿打鼾同时伴有脓涕需确诊有无鼻窦炎；3)患儿打鼾伴听力下降需观察咽鼓管圆枕受压情况；4)需排除鼻咽部肿物；
5)腺样体切除术后仍有鼻塞、睡眠打鼾等症状的患儿。

近期有研究以X线鼻咽侧位片为金标准，评估鼻窦冠状位CT上R／S值与鼻咽DR侧位片上A／N值的关系，得出作为鼻窦冠状位CT上诊断腺样体肥大的R／S值的临界点。

当鼻窦冠状位CT上R／S值≥0．61时，可诊断为腺样体肥大，同时伴鼻塞、打鼾、张口呼吸等临床症状为手术指征。

测量方法：选择鼻窦冠状位CT上犁骨消失层面及相邻1-2个层面中腺样体堵塞鼻咽气道面积最大使鼻咽气道最窄平面做为标准平面，测量该层面腺样体堵塞鼻咽气道面积(R)与鼻咽气道总面积(S)，并计算R/S的比值（图4、图5）。

图4 R：测量腺样体占鼻咽气道的面积图5 S：测量鼻咽气道总面积
（3）MRI：近年来，通过MRI成像技术来评估腺样体部位和大小受到越来越多临床医师的关注，由于其多平面成像能力、良好的软组织对比度，较小的电离辐射，磁共振成像(MRI)为评估AH、气道口径和副鼻窦受累提供了一个极好的成像方法。

但由于其检查时间较长，对于年龄偏小的患儿，可能由于配合欠佳而需加用镇静剂。

五、治疗
1.手术治疗
腺样体（咽扁桃体）切除术（adenoidectomy）常在腭扁桃体切除术时同时施行，亦可以保留腭扁桃体（无明显手术适应症时），单独切除腺样体。

腺样体切除术一般在患儿4-10岁之间施行为宜。

若腺样体肥大的患儿症状较重，如婴儿不能吮乳，或听力差而妨碍其学习语言者，可考虑提早手术。

适应证：
（1）腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音者；
（2）腺样体肥大堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出现听力下降者；或导致化脓性中耳炎反复发作，久治不愈者；
（3）已形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍者；
（4）腺样体肥大伴鼻腔、鼻窦炎症反复发作，或上呼吸道感染频发者。

禁忌证：腭咽部因素、血液系统因素和感染。

（1）腭咽部因素
①明显的腭裂
②黏膜下(隐匿性)腭裂
③神经系统或神经肌肉系统异常导致腭部功能异常
④咽部异常宽敞
（2）血液系统因素：
①造血和凝血功能障碍患者
②出血性疾病患者
（3）感染：
①急性上呼吸道感染
②急性腺样体炎
（4）其他系统严重疾病患者：
①肝肾功能不全
②活动性肺结核
③先天性心脏病
手术方法：
（1）腺样体切除器切除法：本法具有出血少、安全、易学、切除的腺样体不会掉入气管引起窒息等优点。

缺点是有时易使腺样体残留，可导致术后复发。

（2）腺样体刮匙刮除法：此方法刮除腺样体较彻底，适用于较大腺样体。

但易造成咽后壁及侧壁的损伤，出血较用腺样体切除器时为多，并有引起窒息的危险。

（3）全麻间接鼻咽镜下腺样体刮除（切除）术：目前常应用低温等离子射频技术（等离子刀）行腺样体消融术。

本方法操作简单，视野清楚、直观、手术时间短、刮除（切除）腺样体彻底，不易复发，损伤小，止血可靠。

目前在临床上较多被采用。

（4）全麻鼻内镜下腺样体切除法：可应用低温等离子射频技术（等离子刀）行腺样体消融术。

此方法具有安全、不出血或出血少、易操作、疗效好等优点。

在临床上亦逐渐被采用。

并发症：
（1）出血：有原发性和继发性两类。

原发性出血较少见，多因手术时腺样体残留或鼻咽部血管受损所致。

滴用1%麻黄碱或0.05%羟甲唑林滴鼻剂（鼻腔滴药）后多可止血。

继发性出血多因感染所致，除采用一般止血方法外，还需抗生素治疗。

若出血较严重，可行鼻咽部填塞止血。

（2）咽鼓管咽口损伤：多为操作时切除器或刮匙偏离正中线所致。

可引起咽鼓管咽口瘢痕狭窄或闭锁，引起功能障碍，继而出现听力下降、鼓室积液等分泌性中耳炎的症状。

（3）咽壁损伤及软腭轻瘫：多因刮匙使用不当，动作粗暴所致。

损伤部位多在鼻咽及口咽后壁黏膜，为撕裂伤。

可遗留较大瘢痕，引起鼻咽口烟干燥不适感。

而软腭轻瘫极少见，多因咽肌、腭肌受损伤所致。

（4）窒息：为严重并发症，处理不及时可引起死亡。

使用刮匙时，切除的腺样体可坠入喉入口或气管内，引起窒息。

此时，可立即将患儿头部向下倒立，使其咳嗽吐出。

若不成功，则施行直接喉镜或支气管镜检查以探取异物。

（5）颅内并发症：在行腺样体切除术时，感染可从鼻咽部未完全退化的颅颊囊向颅内扩散，引起颅内感染，如脑膜炎等。

2.药物治疗：
药物治疗首选皮质类固醇激素，其目的是在免疫方面保护活跃的淋巴组织，并避免全身麻醉和手术有关的风险。

皮质类固醇激素有全身用药和局部给药两种方式。

由于全身使
用皮质类固醇存在显著的副作用，如下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍等，故临床上多采用经鼻局部皮质类固醇激素的给药方式来治疗儿童腺样体肥大。

研究表明，经鼻腔皮质类固醇激素治疗减少了腺样体的大小，改善了鼻气道阻塞和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状。

局部鼻腔皮质类固醇激素被认为是治疗变应性鼻炎的一线药物，过敏性鼻炎也与鼻腔阻塞、扁桃体和腺样体增大、面部拉长等引起睡眠障碍的因素有关。

经鼻局部类固醇激素治疗腺样体肥大的机制可能有：
（1）类固醇对腺样体的淋巴溶解作用，可以导致腺样体大小的直接减少；
（2）通过类固醇的抗炎作用减少腺样体和鼻咽部的炎症；或者降低腺样体作为感染储存器的作用。

对治疗药物的选择、最小药物剂量、最佳治疗时间和长期使用皮质类固醇激素的安全性存在较多争议。

大量研究表明，为确保疗效，需要长期使用鼻用类固醇激素，因此需要考虑其长期使用的安全性。

长期使用皮质类固醇激素可能的不良反应有下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、骨密度效应、生长迟缓、白内障形成和青光眼等。

现有资料表明，使用生物利用度较低的鼻用类固醇(如莫米松、氟替卡松、布地奈德等)具有良好的药代动力学特征，最小化全身生物利用度和全身不良反应的风险。

经鼻给药安全性高的原因有三点：首先，每天所需的低
剂量，低于那些被发现有全身副作用的剂量。

其次，由于鼻粘膜的面积远小于肺粘膜的面积，局部鼻腔皮质类固醇的吸收比吸入糖皮质激素治疗哮喘的全身吸收要少得多。

第三，较新的局部类固醇，在吞咽后吸收不良，并在肝脏中迅速代谢，从而降低了系统的可利用性。

目前的经鼻给药方式可分为：喷雾剂、经鼻腔冲洗、经鼻雾化吸入等。

近年来，已有大量研究表明鼻用类固醇激素鼻喷雾剂对腺样体肥大患儿的疗效，对症状的改善程度及睡眠监测等各项客观指标的改善都有积极作用，安全性也得到证实。

局部使用吸入性布地奈德广泛用于治疗哮喘、变应性鼻炎和鼻息肉。

布地奈德吸入混悬液的药效学和药代动力学特性使其在全身暴露有限的情况下具有很强的局部抗炎活性。

布地奈德对儿童急性发作性睡眠性鼾症和慢性炎症的积极作用一直是研究的热点。

有研究表明，类固醇鼻腔雾化吸入为慢性鼻窦炎患者的治疗提供了鼻喷剂和鼻腔冲洗的替代或补充治疗选择。

这种方法使药物在目标部位沉积且停留时间延长，在治疗期间并没有严重的不良反应。

但较少有研究证实经鼻腔雾化吸入类固醇激素在儿童特别是腺样体肥大患儿中的疗效。

一方面可能耳鼻咽喉科医师比较推崇用手术方式来缓解儿童腺样体肥大相关症状；另一方面，即使药物治疗，鼻用类固醇喷雾剂一般为医生和患者首选，其具有快速、简便、不需要配合、药物吸收直接、快速、治疗依从性
高等特点。

最近一项前瞻性、随机对照的临床研究比较腺样体肥大患儿经鼻雾化吸入布地奈德或生理盐水，首次应用布地奈德治疗2周后，腺样体肥大患儿的临床症状得到改善，12周后可减少腺样体切除的次数。

因此，使用类固醇经鼻雾化，可能成为经鼻给药的更有效的治疗选择。

六、总结
腺样体肥大为儿童的常见病及多发病，越来越多的耳鼻咽喉科及小儿科医师认识到腺样体肥大与上呼吸道系统疾病之间的关系。

详细而系统的专科检查及影像学检查将有利于临床医师对患儿的上呼吸道进行整体评估，从而选择有针对性的治疗方案。

对于有明显鼻腔鼻窦炎症的患儿，药物治疗可能在改善患儿鼻腔通畅方面具有积极疗效，经过一段时间的规律用药和密切随访后，一部分患儿可能因鼻腔阻塞、打鼾症状改善，腺样体体积缩小而避免行手术治疗。

经药物治疗后症状改善不明显的患儿，可择期行手术治疗。

同时，应前往口腔科门诊诊断是否存在颌面部发育问题及是否需行口腔科相关康复训练及正畸治疗。