呼吸机相关性肺炎PPT课件

疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流
早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物 过量和减少细菌耐药
湿化的必要性
•上呼吸道具有加温加湿的作用
100 80 60 40 20 空气 鼻腔 口腔 隆突和肺泡 •呼吸道不显性失水 250ml/24h 注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%) 0 温度 相对湿度 绝对湿度
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗 阻--肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
痰液的引流 • 吸痰 • 体位引流
治 疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗
后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药
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呼吸机相关性肺炎
内容概要
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
概

念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后
撤机拔管48小时内
新的肺实质感染

医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
VAP对预后的影响
降阶梯治疗
初始经验性抗菌药物的选择
结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往 抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南
初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染 高危因素的HAP和VAP患者
• 嗜肺军团菌和真菌
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
危险因素
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903
引起感染的病原菌是否为MDR
1. 2. 3. 4. 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： ①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大 护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天 内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携 带多药耐药菌
推荐抗生素 头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 抗生素敏感的肠道G－杆菌
大肠埃希氏菌
肺炎克雷伯菌 肠杆菌属
变形杆菌
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS 胸片 无浸润影
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
微生物学诊断
细菌浓度 PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白 细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)
病原学
• 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴 性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌 和粘质沙雷杆菌) • 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所 致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌 和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单 胞菌，以及MRSA、MRSE等
80% 70%
Mortality (%)
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% With VAP Without VAP
Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97
VAP病死率：24%－76%
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2010, 165: 867-903
明确感染的病原微生物
诊断方法
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS)
临床诊断标准
必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上：

发热 白细胞升高或降低 脓性痰
敏感性为69%，特异性为75%
临床肺部感染评分
微生物学培养和药敏
Select appropriate AB
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659
新的诊断技术
• 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 • 血清前降钙素
• C反应蛋白(CRP)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治
5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸
吸入含有细菌的微粒
血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
诊 断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危 险因素)、体格检查和X线胸片等
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合 指数和半定量培养 • 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准
• 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
简化的临床肺部感染评分
数值 参数 体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物 0 ≥36.5 且≤ 38.4 ≥4000且 ≤ 11000 少量 1 ≥38.5 且≤ 38.9 <4000 或 > 11000 中等 大量 ≤ 240 且 无 ARDS 弥漫性(或斑 局灶性浸 片状)浸润 润 脓性 2 ≥39.0 或 ≤36.0 ＋1