血小板和凝血因子

液体复苏的时机 主张：限制性液体复苏
① 在出血未控制时， 提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张
血管，加重出血
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② 大量补液可使血液过 度稀释，不易形成新的 凝血块或者使已形成的 凝血块脱落，易引发再
出血
③液体复苏使脉压增 加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血
加重
④会造成肺水肿、 肺间质水肿，不利
液体复苏的时机
即刻复苏 (immediate resuscitation) 延迟复苏 (delayed resuscitation) 既往抢救创伤性失血休克强调尽快、尽早大量静脉补充液体, 这种治 疗的
目的是迅速恢复有效循环血量, 使生命指征接近正常, 并维持重要器官的血 液灌注。 近年来的动物研究和部分临床资料显示,这样抢救可能会增加出血,使 预后 更差。
2 肺动脉楔压(PCWP)：反应肺静脉及左心压力。肺动脉压正常 值为10-22mmhg;肺动脉楔压正常值8-12mmHg。心功能正 常时，PAWP小于18mmHg，小于8mmHg时提示有血容量 相当不足；大于20mmHg多为中度肺淤血;大于25mmHg则 为重度肺淤血；大于50mmHg常有明显肺水肿。
休克的概念
休克
定义： 休克是各种强烈致病因子 作用于机体引起的危及生命的急性循 环衰竭，伴有细胞氧利用不充分 其特点是微循环障碍、重要脏器的 灌流障碍和细胞与器官功能代谢障碍
休克恶化是一个从组织灌注不足发展为 多器官功能障碍至衰竭的病理过程。
休克的分类
病因分类
失血性休克 烧伤性休克 创伤性休克 脓毒性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克
休克的诊断
3.高乳酸血症：提示细胞氧代谢异常 正常乳酸水平约为1mmol/L 急性循环衰竭时乳酸水平增高大于2mmol/L 连续监测乳酸可以指导和评价休克的治疗
休克的治疗 休克的治疗
基本治疗措施 液体复苏-- （1）早期复苏
（2）容量复苏制剂 合理使用血管活性药物 糖皮质激素的应用 纠正酸血症 重要器官支持治疗
1.组织低灌注，从身体三个 “窗口”表现出来： a.皮肤：皮肤湿冷，血管收缩以及发绀是最有价值的血流动力学状态 b:尿量＜0.5ML/kg/h C:神经系统:精神状态的改变，包括反应迟钝和定向障碍以及意识模糊
休克的诊断
2.低血压：低血压水平多为轻度下降，尤其是长期高血压的患者。总体而 言SAP≤90mmHg或者MAP ≤65mmHg并伴有心动过速，高血压患者的血 压下降≥30%
血流动力学分类
低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克（心外阻塞性）
失血性休克
主要指各种原因所致内出血（如宫外孕、外伤 性肝脾破裂等）或严重复合性创伤所致的低血 容量休克。
血容量不足
微循环障碍
细胞功能代 谢障碍
失血性休克的临床表现
休克代偿期
血容量丧失≤总血量15－20%(≤800ml)
5 尿 量：反映肾脏及腹腔脏器灌流的指标；尿量<25ml/小时表 明肾血管收缩或血容量不足；尿量稳定≥ 30ml/小时，表示休 克纠正;血压正常而尿少，可能发生肾衰。
失血性休克的监测标准
特殊监测
1 中心静脉压（CVP）：中心静脉压正常是6-10 cmH2O,变化 一般比动脉压早； CVP<5 cmH2O表示血容量不足。低血压 时>15 cmH2O提示心功能不全，静脉血管床过度收缩或肺循 环阻力增加；>20 cmH2O表示有充血性心衰。
失血性休克的监测标准
一般监测
1 精神状态：反映脑组织灌流情况。
2 肢端温度、色泽：反应体表灌流情况。
3 血 压：动态监测，比较判断，收缩压<90mmhg，脉压 <20mmhg，是休克存在的证据。
4 脉 率：脉搏细速常出现于血压下降之前，休克指数0.5表示无 休克，>1.0--1.5表示存在休克，>2.0表示休克严重。
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足， 因此需要尽快补充血容量
液体 复苏
休克
血容量 不足
微循环 障碍
液体复苏
低血容量休克患者 机体迅速出现以 “凝血功能障碍、 低温、酸中毒”为 特征的三联征，故 在早期容量复苏中 注意的环节是容量 制剂的选择。不要 过快输入冷晶体溶 液尤其是乳酸钠林 格液。
对这类患者在 救治起初要立 即申请血液制 品包括悬浮红 细胞、新鲜冷 冻血浆 （FFP）、血 小板和凝血因 子。
3 动脉血气分析： PO2正常值80－100 mmHg; PCO2正常值 36－44 mmHg。 PCO2 >60 mmHg 吸入纯氧而无改善提 示呼吸窘迫综合征 。
4 心排出量(CO)和心脏指数(CI)：心排出量的正常值为4.5-6 L/min;心脏指数的正常值为2.6-4.0 L/(min.m2)。
5 碱剩余 参考范围-3~+3mmoi/L 动脉血乳酸盐：正常值1-2mmol/L。持续升高往往预后不佳。 >8 mmol/L，死亡率几达100％。
6 DIC实验室检查：
血小板计数 < 80×109/L
凝血酶原时间(PT) 延长3秒以上
纤维蛋白原 < 1.5g/L (2-4g/L)
3P试验
阳性
休克的诊断：临床，血流动力学和生化检查
基本治疗措施 一、基本治疗措施:
病因治疗：尽快去除休克病因；
体位:一般应采取头和躯干部抬高20～30°，下 肢抬高15～20°；
保持呼吸道通畅：气道开放、机械通气；
循环功能支持：液体复苏，血管活性药物应用； 保暖，但不可加温；
液体复苏
二、液体复苏:
（一） 早期复苏
复苏目标：①中心静脉压(CPV):8-12cmH2O; ②平均动脉压（MAP）≥65mmHg； ③尿量：≥0.5mL/(kg.h)。 中心静脉（上腔静脉） 或者混合静脉氧饱和度分别 ≥70%或者 65%。
1
精神紧张，兴奋或烦躁。
2
面色苍白、手足湿冷。
3
心率加速、过度换气。
4
血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小。
5
尿量正常或减少。
失血性休克的临床表现
休克抑制期
1 神志淡漠、反应迟钝，甚至昏迷。 2 口唇肢端冰冷、紫绀。 3 脉搏细速、不清。 4 血压下降或测不出。 5 尿少或无尿。 6 皮肤瘀斑、消化道出血－－DIC。 7 进行性呼吸困难、烦躁、紫绀、吸氧不能改善的低氧血症－－ARDS。