胆总管结石护理查房

病历
病历介绍
病历
现病史 2床，患者李承初，男，40岁，自述5天前无明显诱因出现右上 腹疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，无发热、畏寒，无皮肤巩 膜黄染，当地医院行MRI检查：肝内胆管结石，现为进一步诊 治来我院就诊，门诊以“肝内胆管结石”收入我科，患者病程 中精神可，饮食睡眠尚可，二便正常。 既往史 无特殊 过敏史 无特殊 个人史、家族史 无特殊
病历Fra Baidu bibliotek
病情进展 2017-01-04 入院积极完善相关检查 2016-11-02 血生化回示：总胆红素24umol/L,直接胆红素21umol/L，间接胆红 素3umol/L，其余抽血结果也大致正常 2016-11-05 我院CT结果回示：1.胆总管上段、下端结石，左肝内胆管结石并 胆系梗阻
2016-11-10 排除相关手术禁忌后，于今日肝左外叶+胆总管切开取石头+胆道 镜碎石取石+T管引流术
临床诊断的线索，但不
能作为外科手术的依据。 在决定行外科手术治疗 前需要作其他影像学检 查
，
断层扫描及胆道成像的
优点
B超
CT
MRI MRCP
ERCP PTC
可全面显示结石分布、 胆管系统扩张、肝脏实 质病变，与B超联合应 用，一般提供可靠的依 据
，为有创检查，可清晰显 示 “胆管树”影像，有诱 发急性胆管炎的危险 当前,肝胆管结石的术前 诊断应以B超、CT和/或 MRCP为主，ERCP和/或 PTC等侵入性直接胆道影像 检查已非必须
术前 1、疼痛 腹痛 2、有窒息的危险 3、知识缺乏/焦虑
潜在并发症
出血（切口出血、腹腔内）
胆瘘
腹膜炎
管道逆行感染、尿路感染
肺部感染、腹腔内感染
下肢静脉血栓形成
护理措施-术前
• 1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 • 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制
• 护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸 • 2）禁食 • 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。 • 4）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药
护理措施-术后
1
关注病人主诉， 及时询问有无 不适症状。
2
持续24小时心电 监护，监测T、P、 BP、R、SPO2，
3
维持有效的血容 量、监测尿量、 CVP，观察各引 流管的引流情况
护理措施-术后
• 1、疼痛 • 护理目标： 疼痛缓解或减轻 • • • • 护理措施： 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。 2）禁食，胃肠减压 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观 察其效果和不良反应。 • 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳 出。
非手术治疗
一般治疗
胆管结石并发感染症状较轻时，禁食﹑胃肠减压
﹑补液﹑记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。
待症状控制后再择期手术治疗
取石、溶石
术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆 道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管 灌注溶石药物溶石
中西医结合疗法
利用消炎利胆类中药、针灸等治疗
常见的手术方式
目录
CONTENTS
病例介绍
病因和病理
胆管结石的治疗
胆管结石的概述
胆管结石的护理
胆管结石概述
胆管结石：是指肝内、外胆管内 有结石形成，是临床最常见的胆 道系统疾病. 肝内胆管结石：系指左右肝管汇 合部以上结石.
肝外胆管结石：系指左右肝管汇 合部以下的结石(肝总管结石和 胆总管结石）.
•
护理评价:患者疼痛减轻
护理措施-术前
• 2、有窒息的危险 • 护理目标 患者未出现窒息的现象
• 护理措施 1）消除患者不安情绪，保持环境安静 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录 4）及时漱口 护理评价 患者未出现窒息的现象
护理措施-术前
胆总管探查或切开取石，T管引流术：适用于单纯 胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变 者。如有胆囊结石，同时行胆囊切除术。
。
胆总管空肠 Roux-ex-Y 吻合术：适应于胆总管扩张 ≥2.5cm, 下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段 胆管通畅者。 Oddi 括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术， 特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。
2016-11-12 复查血常规：白细胞7.5*10^9/L,中性粒细胞73%，血红蛋白 131g/L;血生化：总胆红素22umol/L,直接胆红素12umol/L，间接胆红素 10.2umol/L
护理诊断
护理诊断
术后： 1、疼痛 2、体液不足 3、体温过高 4、营养失调 5、引流管引流失效的可 能 6、清理呼吸道低效 7、跌落的危险/有皮肤 受损的可能 8、知识缺乏 9、潜在并发症
经 Oddi 括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶 腹部和胆总管下端良性狭窄者。
常见的手术方式
胆总管切开取石＋T管引流＋胆道造影手术方式
T管为乳胶制品或硅胶制品，全 长40cm, T管引流的主要目的是（1）引 流胆汁 （2）引流残余结石（3）支撑 胆道
常见的手术方式 左肝管内结石手术方式：左肝部分切除术
寒战、高热 结石阻塞继发胆道感染的典 型表现
肝外胆管结石的临床表现
消化道症状
恶心呕吐、腹胀嗳气
肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻和感染仅发生 在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。
辅助检查
首选检查方法，可作为 可全面显示结石的分布、 肝实质的病变、胆管狭 窄及扩张，是无创性胆 道影像诊断方法，兼具
• 3、焦虑/知识缺乏
• 护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备
• 护理措施：
1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治 疗和护理 2）对患者引起焦虑的原因进行分析 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感 • 护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备
病因和病理
胆道蛔虫
细菌感 染
营养不良
炎 症
病因和病 理 结石 形成 的必 要条 件
胆汁淤滞
结石形成的重 要因素
发病特点
常见的发病特点
03
01 02
左肝叶>右肝叶
女性>男性
04
右后叶多见
成人多见
临床表现
腹痛、黄疸
发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或 持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向 右肩背部放射，并出现皮肤、巩膜 黄染