河南省医疗机构血液净化室评审验收标准
河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表【护理管理部分】
整改意见及建议医疗机构督查专家签名：
工作亮点
主要问题
及建议
附件：血液透析专科护理操作流程【参考】
1.评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数
2.评估血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，中心静脉置管的
评估等，及时发现相关并发症，并确保通路的通畅
3.透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况、血管通路的情况、体外循环情况，定时测量生命体征，及时发现血液透析相关并发症并及时处理（如出血、低血压、失衡综合征、透析器过敏反应、高血压、肌肉痉挛、心律失常、溶血等）
评估和
观察血液透析
指导要点血液透析
注意事项血液透析专科护理操作注意事项【参考】
1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理
2.告知患者血管通路的居家护理技巧
3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧
4.做好患者的心理护理
1.中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动、
静脉端各2ml 左右，确认导管通畅后连接透析管路，禁止使用注射器用力推注导管腔
2.血液透析治疗过程中，每小时询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并记录。
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(重点部门管理
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（一）手术室管理301、手术室(病房、门诊、介入、眼科、准分子、烧伤、整形、人流室等)执行《综合医院建筑设计规范》、《医院洁净手术部建筑设计规范》、《医院洁净手术部建设规范》及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等（28分）541、基础建设（1）建筑布局合理，区域划分明确（非限制区、半限制区、限制区），区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求（2）应分设无菌、一般、隔离手术间；门诊、眼科、烧伤、整形手术室应设一般、隔离手术间（3）根据分科需求设置手术间面积，每一手术间仅限一张手术床2、根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施（1）洁净手术部：——新风及回风均应经过初效、中效、亚高效、高效过滤器处理，并在手术区内组成层流气流。
清洁、消毒、更换记录详实——负压手术间应设置独立的净化系统——回风口格栅应保持清洁——过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求（见附件7）。
记录详实——连台手术须进行空气、物体表面等的清洁、消毒，且符合要求（2）非洁净手术部：——限制区内各房间的空气消毒设施配置与其手术类别、空间体积相符合——消毒设施运行正常。
记录详实一个部门一个区域不合理扣0.5分一个部门做不到扣0.5分一个部门做不到扣0.5分67河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3 2 3、外科刷手及手消毒（1）刷手间（处）设置在手术间附近，位置适宜百级、千级与万级、十万级刷手设施分区域设置（2）刷手池设置：水池大小、高矮适宜，能防止刷手水溅出；池面应光滑、无死角、易于清洁（3）刷手水嘴须采用非手触式开关，数量及间距等符合要求，每一手术间不得少于2个水嘴（4）刷手刷由医院消毒供应中心统一处理、供应（5）刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液、手消毒设施配备、使用符合要求（6）手术室医、护人员实施术前外科刷手及手消毒，且操作规范（7）刷手用水应使用纯化水4、医务人员着装及职业安全防护（1）进出手术室须按要求戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩，更换专用工作服、拖鞋（2）实施职业安全防护各项措施；所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范（3）铅衣等防辐射用品的清洁、消毒、存放及使用符合要求一个部门一处不符合要求扣0.5分一人操作不规范扣0.5分符合要求加3分一个部门一人不符合要求扣0.5分68河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分23 1 5、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测随机抽查运行病历及手术登记本（3）抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术；急诊手术按感染手术对待；手术结束后须对手术间实施终末消毒现场查看手术执行情况或手术登记本（4）择期手术患者进入手术室前须穿清洁病员服6、麻醉用具定期清洁、消毒（1）可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求（见附件8）（2）可复用螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器（呼吸机及附件与消毒参考流程见附件9）等须一人一用一消毒，用后交由消毒供应中心统一处理7、一次性使用医疗用品和消毒药械管理（1）须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械（2）一次性使用医疗用品（螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等）严禁重复使用一个部门一人做不到扣0.5分一个部门一件不符合要求扣0.5分一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分69河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2 48、无菌物品管理（1）压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等）手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用（2）外来医疗器械（包括植入物）须经医院统一清洗、灭菌处理，且经生物监测合格后方可使用9、手术室应急手术器械处理或设有消毒供应部的须做到：（1）建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求（2）设置单独的器械清洗间、检查及包装间、灭菌间（3）配备必需的设施及耗材：压力蒸汽灭菌器、压力水枪、压力气枪、专用清洗毛刷、超声清洗装置、干燥设备及清洗用品等；应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应（水质符合相关要求）（4）有健全、规范的操作流程、质量控制及追溯系统，发现问题立即启动追溯系统（5）清洗、消毒、包装、灭菌操作规范，流程符合要求（6）进行超声清洗时，超声波清洗器应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。
河南省医疗机构消毒供应室验收标准.
河南省医疗机构消毒供应室验收标准标准分值考评要点考评方法得分一、组织管理130（一）管理体制 401.有一名副院长分管消毒供应室 5 查看医院文件无分管扣5分工作2.护理部定期检查和指导工作 5 查护理部记录无记录扣5分3.科室有规划、年、季计划并付 5 查阅资料并了解落实情况缺一项扣2分诸实施4.药械、后勤科及时解决有关问 5 查阅记录并了解实施情况不及时解决扣5分题5.科室人员结构合理 15（1）注册护士与病床之比2：100，根据医院床位数计算人员比例不符合要求扣4分洗涤（灭菌）员与病床之比1：100（2）护理人员具备中专以上学历查阅证件不符合要求扣4分（3）年龄以中、青年为主查阅证件不符合要求扣4分（4）身体健康，每年体检一次，传染查阅体检记录不符合要求扣4分病者不得从事消毒供应工作6.护士长具有较强管理能力，具备 5 查证件及实地考察一项不符合扣3大专以上学历、护师以上职称标准分值考评要点考评方法得分（二）护理业务技术管理 401.有完善的《技术操作常规》、 10 查阅资料并随机检查执行情况缺一项扣2分，一人操《消毒技术规范》作不符合常规扣8分2.有学习制度，科室业务学习每年 6 查学习记录少一次扣1分≥6次3.每半年对全科人员组织一次考试、 6 查阅考试考核登记少一次扣3分考核4.从事消毒供应室工作的各岗人 10 查看上岗证一人无证扣3分员均应经省级以上专业培训，持证上岗5.开展继续教育实行学分制 8 查阅继续教育制度及学分记录手册无制度扣2分，一人无学分记录册扣3分（三）规章制度健全 501.工作制度 20 查阅资料并随机抽查重点制度执行情况少一项扣1分，一项未认真执行扣3分消毒供应室一般工作制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度、灭菌效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、热原反应追查制度、差错事故预防及处理报告制度、查对制度、下收下标准分值考评要点考评方法得分送制度、业务学习及考评制度、清洁卫生制度、社会服务承诺制、社区供应服务制2.各级人员职责 15 查阅资料并随机抽查执行情况少一项扣1分，一人执科护士长、护士长、副主任医师、行不认真扣3分主管护师、护师、护士、洗涤员、灭菌员、卫生员3.岗位职责及日程 15 查阅资料并随机抽查执行情况少一项扣1分，一人执回收、洗涤、包装、灭菌、无菌行不认真扣3分物品发放、下收、下送、质检、总务等二、建筑要求与设备150（一）建筑位置合理：1.应设在接近临床科室 10 实地查看一处不符合要求扣5分2.周围环境清洁、无污染源（二）室内通风、采光良好，蒸 10 实地查看一处不符合要求扣4分汽供应充足、方便（三）床位与建筑面积之比为 10 根据全院床位数与消毒供应室建筑面积达不到酌情扣分1：0.5～0.75平方米面积计算（四）内部布局合理 30 实地查看一处不符合要求扣7分标准分值考评要点考评方法得分1. 污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚2. 区域之间有实际屏障3. 人物分流4. 路线由污到洁，强制通过，不得交叉逆行（五）各室内达到： 30 实地查看一处不符合要求扣7分1. 墙壁及天花板无裂隙、无颗粒性物质脱落2. 地面光滑，便于消毒清洗3. 包装间、无菌物品存放间对外窗户设双层玻璃或安装5毫米厚的玻璃密封窗4. 回收、洗涤、灭菌间等设有排水道（六）基本设备 30 实地查看缺一项扣4分压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、蒸馏器及配套设备、洗涤设备、质量检测设备、空气消毒净化设备、无菌物品存放柜、放物架、标准分值考评要点考评方法得分医用封闭下送车、下收车、运物车、毁形车、通风降温设备（操作间禁用电扇）等（七）一般用品 10 实地查看缺一项扣4分各种有盖消毒浸泡容器、盛放物品容器、洗涤用具等（八）有防护用品 10 实地查看缺一项扣3分专用手套、围裙、专用鞋、护目镜（九）有常水与热水供应，有污 10 实地查看缺一项扣4分水排放管道通医院污水处理系统三、质量管理 220（一）有完善的质量管理标准及 10 查看资料缺一项扣5分检查考核制度（二）护士长、质检员负责质量 20 查看检查记录未执行一人扣10分√管理，定期检查评价（三）处理后待灭菌物品检测达 30 随机抽查处理后待灭菌物品或治疗发现一件物品不符合要到标准要求：包10～20件求扣0.4～4分1. 合格率≥98%2. 物品洁净、无破损、配套适用3．阿基米德原理分值考评要点考评方法得分3. 包装正规、物品齐全、容器清洁严密4. 包布清洁干燥、平整、无破损√5.各种穿刺针头无锈、无钩、无弯曲、洁净、畅通、无裂隙（四）高压蒸汽灭菌器灭菌效能 30 查阅监测记录及生物培养报告单，一项做不到扣10分，监测：实地现场检测检测不合格不得分1.物体的/每次灭菌浮沉条件2. 化学监测/每次灭菌1．物体的浮沉条件3. 脉动真空高压灭菌器行B-D试验一次/每日4. 生物监测一次/每月（五）环氧乙烷气体灭菌器灭菌 10 查阅监测记录一项做不到扣5分，√检测不合格不得分1. 工艺监测每次灭菌2. 化学监测/每次灭菌2．运用物体的浮沉条件解决有关问题生物监测一次/每月（六）蒸馏水监测： 20 查阅监测记录，现场检测一项做不到扣5分，检测不合格不得分√100%2. 澄明度、氯化物、值检测1次标准分值考评要点考评方法得分试内每周；全检项目容次/每月（七）无菌物品符合标准要求： 20 随机抽查5～个无菌治疗包一个包有一处不符1.分项细目要求扣2分，包内缺考试目标主要器材或灭菌效灭菌日期、无菌有效期、责任果不合格不得分者、校对者3. 包内有化学指示卡（管）4.理解存放在无菌医疗用品柜内5. 包装正规、物品齐全适用（八）一次性使用无菌医疗用品 30机管理符合部颁标准 5分1.杠杆应原因追查制度1．杠杆2.√3. 保管登记帐册项目齐全发放前随机抽样每批定量检验5.2．力臂的概念效期6. 使用中发生问题做相应处理（九）下收、下送做到： 10 实地查看一项不符合要求扣标准分值考评要点考评方法√1.专人、专车 54．运用杠杆平衡条件解决有关问题收送物品洁、污分装3.洁、污车辆每日用后清洗消毒、分区存放√实地查看消毒、回收、毁型、无害一项不符合要求扣滑轮注射）器的处理，符合《部颁管理定滑轮、动滑轮和滑轮组的作用重复使用和回流市场不规范》要求得分，并追究责任（十一）空气净化消毒： 10功一项不合格扣能1.本（强度监测记录查院感办）检室有空气消毒净化设备，有条件设空气层流净化装置2.每月空气细菌培养一次3.紫外线灯管有日常监测并定期每季度行强度监测1次√其他设备做相应监测（十二）使用中消毒液定期监测： 10查监测记录，随机对消毒液进行化学一项不合格不得分1.化学监测/使用前√2.生物监测/每月3．运用功的公式解决有关问题√年月日月日盖章年月日√√验收项目√分值功率医院自查1．功率的概念省辖市卫生局√省卫生厅一、组织管理2．功率的单位及单位换算√分3．运用功率的公式解决有关问题√分1．有用功、额外功、总功三、质量管理220分√3．运用机械效率的公式解决有关问题总分√500分机械能1．动能、重力势能、弹性势能√评审意见．动能、势能的相互转化盖√声音的产生和传播1．声音的产生章乐音与噪声1．乐音的三要素光。
河南省医疗机构血液净化管理办法
河南省医疗机构血液净化管理办法河南省医疗机构血液净化管理办法（试行）一般规定第一条为加强血液净化工作的监督管理，保证血液净化质量，保障患者合法权益，特制定本办法第二条血液净化是指将患者血液从体内抽出，通过装置去除部分致病物质，净化血液，达到治疗疾病目的的技术。
包括血液透析、血液滤过、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。
第三条本办法适用于河南省开展血液净化技术的各级各类医疗机构。
第四条省卫生厅负责全省医疗机构血液净化技术的获取和监督管理。
各省辖市、巩义市、襄城市、永城市、固始县、邓州市卫生局负责本行政区域内血液净化技术准入的初审和日常监督管理工作。
河南省血液净化治疗质量控制中心负责全省血液净化室的质量监督管理。
第二章设置和验收第五条设立血液净化室的医疗机构，应当按照河南省血液净化室基本标准筹建血液净化室；准备工作完成后，填写《河南省血液净化室验收申请表》（见附件2），并将验收申请提交当地卫生行政部门进行初审。
申请受理的医疗机构应当具备下列条件：（一）取得医疗机构执业许可证的二级（含二级）以上医院；（2）血液净化室设置在干净安静、布局合理的区域（附血液净化室平面布置流程图）；（3）至少配备两台性能良好的血液透析机及配套基础设施设备；（四）具有能够承担血液净化工作的医、护、技等专业技术人员并经过省级以上血液净化技术培训或进修；（五）有预防和处理血液净化过程中急性并发症的能力和措施；（6）建立血液净化室的管理制度和各类人员的工作职责；（7）具有双电源系统或发电设备。
第六条负责血液净化技术准入初审工作的卫生行政部门应对医疗机构执业许可、医疗机构概况、血液净化室设施情况和专业技术人员的技术能力等进行审查。
对初审符合条件的医疗机构，应将其验收申报资料报省卫生厅。
第七条省卫生厅应当受理和审核申请材料。
符合条件的，应当组织专家组对申请医疗机构进行现场受理。
第八条专家组成员应严格按照《河南省血液净化室评审验收标准》进行现场验收。
血透室评审验收标准
血透室评审验收标准血液透析是一种常见的治疗方法，用于替代肾脏功能受损的患者。
血透室作为提供血液透析服务的重要场所，其建设和运行质量直接关系到患者的治疗效果和生活质量。
为确保血透室的安全、高效运行，必须对其进行评审验收。
本文将介绍血透室评审验收的标准和要求。
设施设备标准首先，血透室的设施设备必须符合相关的规范和标准。
包括血透机、水处理设备、消毒设备等必须处于正常运行状态，确保透析过程中的水质和透析效果符合要求。
此外，血透室的空间布局和卫生条件也需符合相关法规，保证患者和医护人员的安全。
医护人员标准其次，血透室的医护人员要求专业素质高，具有相应的学历和执业资格。
医生、护士和技术人员需要经过系统培训，掌握血液透析的相关知识和操作技能，能够熟练处理各种突发情况。
此外，医护人员的服务态度也是评审验收的重要标准之一，他们应当尊重患者，保护患者隐私，为患者提供高质量、个性化的护理服务。
质量管理标准另外，血透室还需要建立完善的质量管理体系，确保透析过程的安全和有效性。
包括建立并执行透析方案、定期开展设备巡检和维护、定期进行细菌培养和水质检测等。
此外，血透室还需要定期组织医疗质量评审会议，及时发现和解决问题，不断提升服务质量。
安全管理标准最后，血透室的安全管理也是评审验收的重要内容之一。
包括建立透析事故报告和处理机制、制定透析院感管理制度、规范使用医疗器械等。
此外，血透室还需建立健全的应急预案，有效处置因突发情况而引发的安全事件，保障患者和医护人员的安全。
总结综上所述，血透室评审验收标准包括设施设备标准、医护人员标准、质量管理标准和安全管理标准。
只有确保血透室的各项指标符合相关标准和规定，才能为患者提供安全、高效的血液透析服务。
希望各医疗机构能够严格执行以上标准，不断提升血透室的服务水平，为肾脏病患者提供更好的治疗和护理服务。
血液净化质量考核评分标准
血液净化室工作质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥95分）
2．护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查3．下划线部分为100%达标内容，不达标扣6分。
血液净化室消毒隔离质量考核评分标准
（标准分100分，合格分95分，其中一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）
注：下划线部分为100%达标内容，不达标时扣6分
血液净化室急救物品管理质量考核评分标准
（标准分100分合格分≥95分，其中急救物品完好率为100%）
注：①现场抽查：药品件，器械件，用物 .计算完好率＝％
②下划线部分为急救物品完好率的内容，需100%达标。
急救物品完好应包括：数量正确，质量、功能良好，无过
期。
血透室评审验收标准
9、应建立持续质量改进制度，发现问题及时处理、记录、总结并改进。
查制度及记录，无制度、记录扣5分，一次不合格扣2分。
10、医务人员掌握安全防护、防护用品正确使用，要求身体健康，无传染性疾病，每年进行体检，必要时对有关人员进行免疫接种。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
未经卫生学审核扣5分
2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。
分区不合理，一处扣5分。
3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。
缺少一个功能用房扣2分。
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。
河南省医疗机构血液净化治疗业务质量控制与评价标准
3
现场查看
无隔离间扣3分
7、每个透析单元（1张床和1台透析机）应具备：
现场查看
一项未做到扣1分
用面积＞4M2，单元间距不能＜0.8米
1
②透析用水供给口高于地面50cm
1
③供氧装置，负压吸引装置
1
8、净化室空气消毒设施（紫外线灯、空气消毒机），并达到有效消毒面积
1
3、血液净化室应任命有专职主任（主治医师以上）
2
查看医院文件
无主任扣2分
4、血液净化室应任命有专职护士长（护师以上）
2
查看医院文件
无护师长扣2分
二、血液净化室
12
5、布局与区域划分合理，有办公室、水处理室、清洁库房、配液室、净化室、准备室、复用室、候诊室和污物通道等
4
现场查看
布局不合理或缺少必备房间要扣分
未达标准者扣3分
42、基础理论
3
现场测试
未达标准者扣3分
43、基本技能
4
现场测试
未达标准者扣4分
十二、其他否决项
44、存在严重医疗安全隐患，可能导致血源性疾病传染
45、透析用水不能达到标准
46、不是独立治疗单元的
47、透析设备未达到国家要求配置标准的
=-0987654321``1234567890-河南省中医院医院血液净化治疗业务质/*量控制与评价标准（2014版）
项目
分数
评价要点
评分
得分
一、血液净化室组织机构
9
1、血液净化室建立相应的规章制度
1
现场查看
无制度扣1分
2、医生、护士、技师需经血液净化专业进修和岗位培训
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）1河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)2河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）3河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)4河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)5河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）6河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）7河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）8河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)9河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)10河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）11121314河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）15河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)16河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)17河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）18河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）19河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）20河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)21河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）22河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）23河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）24河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）25河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）2627河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)28河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)29河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)30河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)31河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）32河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)33河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）34河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)35河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）36河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)37河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)38河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）39河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）40河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）41河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）42河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）43河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）44河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）45河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)46河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）47河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）4849河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)50。
河南省医疗机构重点部门医院感染管理质量控制要点
一、手术部（室）二、重症医学科三、产房四、血液净化室（血液透析室）管理依据血液净化室执行国家《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程2010版》、《血液透析器复用操作规范》、《医院感染管理办法》、《医院消毒卫生标准》、本周期医院评审标准实施细则中相关血液净化管理与持续改进等标准及相关部门颁布的有关规范、标准等.质量控制要点1、基础建设1.1建筑布局合理,区域划分明确，区域内房间设置及人、物和洁、污流向满足工作需求，符合医院感染控制要求1。
2分设普通透析治疗区、隔离透析治疗区1。
3每个透析单元设置符合要求:每个透析单元使用面积≥3.2㎡,每个透析单元之间净距离≥1。
2m，通道净距离≥1.3m照明与通风良好,配备空气消毒器及空调装置1。
4 水处理间：—--—水处理间使用面积为水处理机占地面积的1.5倍,地面应进行防水处理，并设置地漏————应维持适宜的室温，保证室内通风良好——--水处理设备应避免日光直射-———水处理设备应符合国家标准要求。
有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录-—-—反渗水供应线路上不应设开放式储水装置，有防止二次污染的措施1。
5使用复用血液透析器的，应设血液透析器清洗消毒间、存放间；清洗消毒间应保持清洁、室内通风良好，地面应进行防水处理，并设置地漏,排水能力充足1.6开展透析液配置的，应设置透析液配制间（配液间）和浓缩液装放容器清洗消毒间（配液桶处理间）2、严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度2.1严格执行本科室医院感染管理制度和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施2。
2患者接受透析治疗前须检测抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；维持透析患者每半年复检一次2。
3乙肝、丙肝患者应在隔离透析治疗区或转至传染病医院进行透析治疗2.4抗—HIV、抗—HCV、HBsAg阳性者须使用一次性血液透析器等2。
河南血液净化检查细则
河南血液净化检查细则一、检查准备与流程检查前，应确保血液净化中心的环境整洁，设备齐全，并处于良好状态。
工作人员应熟悉检查流程，并按照流程进行操作。
检查过程中，应确保患者安全，避免不必要的风险。
二、设备运行与维护定期对血液净化设备进行检查、维护，确保其正常运行。
对设备的故障应及时记录并修复，确保设备的安全性。
对设备的操作和维护，应有明确的操作规范和技术要求。
三、患者资料审核对患者的身份信息进行核实，确保无误。
对患者的病历、诊断报告等相关资料进行审核，确保其真实有效。
对患者的身体状况进行评估，确定是否适合进行血液净化治疗。
四、操作技术规范工作人员应熟练掌握血液净化的操作技术，遵循相关技术规范。
操作过程中，应注意安全，避免交叉感染等风险。
操作后，应对设备、环境等进行消毒处理，确保卫生安全。
五、血液净化质量对血液净化的质量进行定期检测，确保其符合相关标准。
对不合格的血液净化结果，应及时分析原因并采取措施进行改进。
对血液净化过程中的关键环节，应有明确的监控和管理措施。
六、感染防控措施制定并执行严格的感染防控措施，包括手卫生、环境消毒等。
对患者进行感染风险评估，并采取相应的预防措施。
对感染事件进行及时报告、调查和处理，防止事件扩大。
七、应急处理预案制定完善的应急处理预案，包括设备故障、感染事件等突发情况的应对措施。
定期进行应急演练，提高工作人员的应急处理能力。
对应急处理过程中的关键环节，应有明确的操作流程和要求。
八、人员培训与资质定期对工作人员进行血液净化相关知识的培训，提高其专业水平。
对工作人员进行资质认证，确保其具备从事血液净化工作的资格和能力。
对新入职的工作人员，应进行岗前培训和考核，确保其能够胜任工作。
河南省医疗机构血液净化管理办法(试行)
河南省医疗机构血液净化管理办法（试行）第一章总则第一条为加强血液净化工作的监督管理，保证血液净化质量，保障患者合法权益，特制定本办法第二条血液净化是指把患者血液引出体外并通过一种装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病目的的技术。
包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌注、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。
第三条本办法适用于河南省开展血液净化技术的各级各类医疗机构。
第四条省卫生厅负责全省医疗机构开展血液净化技术的准入和监督管理工作。
各省辖市和巩义市、项城市、永城市、固始县、邓州市卫生局负责本行政区域内血液净化技术准入的初审及日常监督管理工作。
河南省血液净化治疗质量控制中心负责全省血液净化室的质量监督管理工作。
第二章设置和验收第五条拟设置血液净化室的医疗机构按照《河南省血液净化室基本标准》筹建血液净化室；筹建完成后，应填写《河南省血液净化室验收申请表》（见附件2），向所在地负责初审工作的卫生行政部门提出验收申请。
申请验收的医疗机构应具备以下条件：（一）已取得《医疗机构执业许可证》的二级以上（含二级）医院；（二）血液净化室设置在清洁、安静的区域，布局合理（附血液净化室平面布局流程图）；（三）至少配备两台性能完好的血液透析机及相配套基础设施设备；（四）具有能够承担血液净化工作的医、护、技等专业技术人员并经过省级以上血液净化技术培训或进修；（五）具有预防和处理血液净化过程中急性并发症的能力和措施；（六）建立血液净化室管理制度和各类人员工作职责；（七）具有双路供电系统，或配置发电设备。
第六条负责血液净化技术准入初审工作的卫生行政部门应对医疗机构执业许可、医疗机构概况、血液净化室设施情况和专业技术人员的技术能力等进行审查。
对初审符合条件的医疗机构，应将其验收申报资料报省卫生厅。
第七条省卫生厅对申报资料进行受理审查，符合要求的，组织专家组对申请医疗机构进行现场验收。
第八条专家组成员应严格按照《河南省血液净化室评审验收标准》进行现场验收。
血液净化室护理质量检查标准
7、深静脉导管穿刺处敷料干燥，有置管和更换敷贴时间（2分，一项做不到扣1分）
8、穿刺部位无渗血、血肿、无感染，穿刺针固定完好，血路无扭曲、脱落、受压，局部无瘀斑和肿胀（3分，一项做不到扣1分）
9、护士知晓管道护理相关知识，告知患者饮食、日常生活、自我管理等注意事项
4、对护理人员进行血液净化专业理论和专业技能分层培训和考核，有记录（3分，缺一项扣1分）
环
境
管
理
5分Biblioteka 1、环境整洁、安静、舒适，符合无菌操作要求（1分，做不到不得分）
2、严格区分辅助区域和工作区域，透析治疗区域根据病人情况分区透析治疗，并有明显的标识，工作人员进入透析区更衣、换鞋（2分，一项做不到扣1分）
2、对水处理质量进行监测（每月细菌培养 1 次，每 3 个月内毒素检测 1 次，化学污染物监测合格），有记录（1分，缺一项扣1分）
3、透析 用水定期进 行残余氯及硬度检测及 电导率监测1次/周，透析用水生化监测1次/月，有记录（1分，缺一项扣1分）
4、每月对水处理系统进行冲洗、消毒，有记录（1分，缺一项扣1分）
5、每月对透析液进行细菌培养，有记录（1分，缺一项扣1分）
6、空气培养、物体表面监测、工作人员手培养1次/月（1分，缺一项扣1分）
消
毒
隔
离
10
分
1、掌握透析机器的各种消毒方法,每天消毒一次,消毒液的浓度配置准确（2分，做不到不得分）
2、按要 求做好透析 区域、透析 机、物体表 面及地面消 毒擦试（2分，做不到不得分）
8、提问护士长或一名护士一项应急预案，要求熟练掌握（2分，做不到不得分）
血液净化中心(室)医院感染管理质量评价标准(2019年)
一处不符合要求扣1分。
一人回答不全扣1分。
一处不符合要求扣1分。
3、落实监测指标
及要求
22分
查阅资料、现场检查或提问相关人员
根据：《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015)》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者血液透析管理方案》
①一项制度或流程不符合要求、一处落实不到位扣1分，无患者知情同意的相关规定扣1分。
②一处不符合要求不得分。
③相关记录一处不完整扣1分。
一处不符合要求扣1分。
相关记录一处不完整扣1分。
五、落实消毒隔离制度
20分
查阅资料、现场检查
依据：《医疗机构消毒技术规范》、《血液透析及相关治疗用水》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》
①5分
②3分
③3分
④5分
⑤2分
⑥2分
⑦2分
①传染病监测有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1 次。透析中的丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者的管理符合要求。
②有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质和透析液监测记录。
每月有科室培训并考核。
每月进行医院感染质量控制，对发现的问题有改进措施和持续改进的效果。
相关人员知晓感染管理规章制度及标准操作规程。
有医院感染紧急情况应急预案，每年演练一次，有记录，医护人员知晓率100%。
组织结构和履职情况一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一项制度低于水处理机占地面积的1.5 倍。
⑤配备满足工作需要的水处理设备、职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
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4
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1
1
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3
1
2
查看相关资料与记录
查看机器运行情况
现场查看机器
现场检查机器
查看机器清洁度
现场查看
现场查看
查看记录
无相关资料扣4分
不合格扣1分
不合格扣1分
不合格扣1分
不合格扣2分
无记录扣3分
不合格扣1分
不合格扣2分
透析器、透析管路及透析器复用
15
20．标明为一次性使用的透析器不能复用
（3）消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等
（4） 器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品
（5）治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）
（6）抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）
11．无菌物品与污染物品分别放置，无菌容器、器械消毒液每周换1次。
1Hale Waihona Puke 1111
1
1
现场诸项查看
一项做不到扣1分
水处理室
3
12．水处理室面积为水处理机占地面积2倍以上
13．有地漏
14．避免阳光直晒装置
1
1
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现场查看
现场查看
现场查看
做不到扣1分
做不到扣1分
做不到扣1分
透析用水、透析液、透析粉
15
15．透析用水符合标准。每月进行细菌培养，采样应在净化水进入血液透析机的位置，电导率≤10us/cm2，细菌数≤100cfu/ml，内毒素含量≤1EU/ml
违规一人次扣2分
违规一人次扣2分
违规一人次扣2分
不合格一人次扣2分
不合格一人次扣2分
不合格一人次扣2分
复用间
5
24．感染与非感染复用设施划分清楚
25．地面防水处理有地漏
26．通风良好
3
1
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现场查看
现场查看
现场查看
做不到扣5分
做不到扣1分
做不到扣1分
病历管理
7
27．对所有透析病人都要进登记
28．住院病人按住院病历书写，门诊病人要建立门诊透析病历
3
1
查病历、透析记录
抽查资料保存情况
一项做不到扣1分
未保存扣1分
医院感染管理
15
31．实施血液净化治疗前，须做艾滋病、乙肝、丙肝等化验检查
32．长期接受血液透析的患者应每半年进行一次艾滋病、乙肝、丙肝化验检查
33．乙肝、丙肝标志物阳性患者隔离透析
34．血液透析室的工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋
35．上下机操作时必须戴口罩，戴手套。
21．血液管路和穿刺针不能复用
22．乙肝和卫生部规定的其它传染病患者使用过的透析器不得复用
23．使用可复用透析器，要按卫生部血液透析器复用操作规范执行
（1）血液透析器整体纤维容积≥80%
（2）破膜试验结果正常
（3）标有复用者姓名、复用次数、消毒日期
3
3
3
2
2
2
现场检查
现场检查
现场检查，查阅病历
现场察看复用透析器并进行检测
透析机及水处理机
15
18．透析机：
（1）血液透析机购机原始资料与运行记录
（2）碳酸氢盐透析，能平稳准确脱水
（3）设有电导率、温度、静脉压、动脉压、气泡检测等报警功能及自动消毒功能
（4）透析消耗品为国际通用标准型号
（5）透析机面板和各个部件于净清洁
19．水处理机
（6）水处理机性能材料与运行记录
（7）经处理的净化水是通过PVC或不锈钢材质管道供给
河南省医疗机构血液净化室评审验收标准
评价项目及标准
分值
评价方法与要点
评分方法
得分
血液净化室组织管理
8
1．血液净化室建立相应规章制度
2．从业医师、护士、技师经过血液净化岗位培训
3．血液净化室负责人应具有主治医师以上专业技术职务
4．护理负责人应有护师以上专业技术职务
1
3
2
2
现场查看
检查培训证书
查看任职文件和职称证书
5电源插座组
8．透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全
9．透析室空气质量监测每月进行1次
2
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1
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1
现场查看
现场查看
现场考察
查看监测记录
布局不合理扣2分
元双通道扣1分
一项做不到扣1分
未做到扣1分
无记录一次扣1分
准备室
7
10.准备室应具备：
（1）药品柜：放置生理盐水及其它备用药等
（2）冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物
2
5
5
1
2
查看化验结果
现场查看病历
现场查看病历
现场查看
现场查看
一人次无化验扣2分
一人次无化验扣5分
做不到一人次扣5分
做不到1人扣1分
做不到1人扣1分
注：1、仅拥有一台血液透析机的医疗机构，禁止开展血液透析治疗
2、评审合格线为80分。
1
2
查登记本
现场查看病历
无登记扣2分
无透析病历扣7分
29．透析病历应记录病人的下列情况：
A．主要现病史、既往史、临床表现、诊断、主要用药
B．每次透析记录包括体重、血压、超滤量、肝素量及透析中病情
C．实验室检查结果
30．所有血液净化相关医学文书不得随意涂改，有人管理并有固定保存地点。门诊病人血液净化病历保存不少于15年
16．透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产
17．透析液每月应进行细菌培养，其采样位置在透析液进入透析器前，透析液细菌数不能超过1000cfu/ml。
5
5
5
查看检测结果或抽样检查
查看相关证件与实物
查看检测结果或抽样查看
不达标一票否决，无记录者扣10分
不符合要求一票否决，不达标一票否决，无记录者扣10分
查看任职文件和职称证书
无制度扣1分
一人无培训证扣1分
达不到要求扣2分
达不到要求扣2分
血液净化间
10
5．布局与区域划分合理
6．设立双通道，即分病人与工作人员通道
7．每个透析单位应具备：
1每个透析（一床、一台机）单元占地2×2㎡
2照明与通风良好，具备空气消毒装置、空调装置
3RO水供给口、排水口、地漏
4供氧装置，负压吸引装置